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西南医院药剂科何菊英肝胆科抗菌药物合理使用21抗菌药物的治疗性使用3肝胆科用药情况抗菌药物的预防性使用主要内容治疗性使用预防性使用抗菌药物使用4诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案5按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订6制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用7给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发8抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性治疗原则在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。腹腔感染的经验性治疗1.胆道感染的治疗肠杆菌科细菌肠球菌属拟杆菌属铜绿假单胞菌梭菌属可能致病菌哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦第三代头孢菌素+甲硝唑环丙沙星+甲硝唑莫西沙星危及生命者：碳青霉烯类宜选药物2.肝脓肿的治疗肠杆菌科细菌肠球菌属拟杆菌属金葡菌溶组织阿米巴可能致病菌1.怀疑胆源性：第三或第四代头孢+甲硝唑头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦2.怀疑血源性：万古霉素+甲硝唑+第三代头孢3.怀疑阿米巴：甲硝唑+氨苄西林舒巴坦甲硝唑+哌拉西林宜选药物3.脾脓肿的治疗血流感染为金葡菌或链球菌属组织感染为肠杆菌科和厌氧菌真菌性感染为念珠菌病可能致病菌1.心内膜炎并发脾脓肿：耐酶半合成青霉素或万古霉素2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎2.免疫缺陷念珠菌感染：两性霉素B、氟康唑、棘白霉素宜选药物4.持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗金葡菌（最常见）表葡菌肠杆菌科铜绿假单胞菌偶有非结合分枝杆菌可能致病菌万古（去甲万古）+哌拉西林万古（去甲万古）+抗假单胞菌第三代头孢中度感染：腹透液中加药重度感染：全身用药+腹透液中加药宜选药物5.急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗肠杆菌科细菌表葡菌金葡菌肠球菌属铜绿假单胞菌厌氧菌念珠菌可能致病菌需行脓液或感染渗出液培养替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦碳青霉素类氟喹诺酮类+甲硝唑疗程1-4周宜选药物腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物大肠埃希菌变形杆菌属哌拉西林氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸第二或三代头孢氟喹诺酮类氨基糖苷类克雷伯菌属第三代头孢氟喹诺酮类氨基糖苷类酶抑制剂肠杆菌属头孢吡肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类酶抑制剂肠球菌属氨苄西林青霉素+氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素头霉素腹腔感染的目标治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌苯唑西林一代头孢甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌氯唑西林氟喹诺酮类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌万古霉素替考拉宁粪肠球菌首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类屎肠球菌首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素首选次选首选首选次选次选腹腔感染的目标治疗绿脓杆菌首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星产ESBL细菌首选：碳青霉素类次选：头霉素、酶抑制剂产AmpC细菌首选：碳青霉素类、四代头孢次选：氟喹诺酮类万古霉素耐药粪肠球菌首选：大剂量氨苄西林次选：利奈唑胺万古霉素耐药屎肠球菌首选：大剂量氨苄西林+喹诺酮类替考拉宁+庆大霉素次选：奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺首选首选首选首选首选次选次选次选次选次选18内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者19《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物外科手术预防用药20清洁手术(Ⅰ类切口)清洁-污染手术(Ⅱ类切口)污染手术(Ⅲ类切口)手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。21预防术后切口感染针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有效的抗菌药物）药物的选择：22手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一代头孢周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑23手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）药物的选择：A、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。B、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5gC、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染25接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500m1)，可于手术中追加抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，Ⅲ类切口可延长至72小时。延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。给药方法：26术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴（1）预防用药选药不合理（2）预防用药时机不合理（3）预防用药疗程不合理（4）预防用药联用不合理（5）抗菌药物换用频繁（6）抗菌药物联用不合理（7）用药频次错误（8）用药不规范肝胆科抗菌药物使用情况A.选用不推荐用于预防的抗菌药物青霉素类：行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林氨基糖苷类(耳肾毒性)行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏）卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南甲砜霉素（抑菌剂）（1）预防用药选药不合理B.选药起点偏高加酶抑制剂腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦C.抗菌谱不能有效覆盖耐酶青霉素行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上）（1）预防用药选药不合理术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500m1)，可于手术中追加一剂（2）预防用药时间不合理预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（3）预防用药疗程不合理某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点偏高预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南（4）预防用药联用不合理某病例诊断为急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠，11月4日至11月5日使用头孢硫脒，11月6日使用头孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒，11月9日后再次换为头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药合理的更换抗菌药物不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征治疗过程中变更方案要有根据，及时评价◦经验性用药无效换用不同抗菌谱的药物◦原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重换用作用更强的药物◦原先的药物已取得了预期的疗效换用低级别的药物降级治疗（5）抗菌药物换用频繁（6）抗菌药物联用不合理抗菌谱重叠比阿培南+氟氯西林替考拉宁+氟氯西林同一作用机制药物联用头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶磺苄西林+氨曲南头孢噻利+氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦头孢匹胺+氟氯西林头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦杀菌剂与抑菌剂联用甲砜霉素+磺苄西林甲砜霉素+头孢甲肟正确的联合用药方案：常用的联合用药组合有：β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷β-内酰胺类抗生素+喹诺酮类β-内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂）大环内酯类+氨基糖苷类同类抗菌药物的不同品种一般不联用应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式：泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素；产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿假单胞菌可使用β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类+大环内酯类；嗜麦芽窄食单胞菌可使用磺胺类+β-内