安徽医科大学一附院MDT诊治中心许业传、许建明、王慧敏2014-11-8肝胆胰疾病多学科(MDT)诊治主要内容MDT历史与现状组织结构临床工作病例分享历史与现状多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteamMDT):二十世纪九十年代提出,2008年欧美制定国家标准,2008年起北京(协和)、上海(中山)、浙江(浙医大)先后成立MDT;我院于2013-1成立安徽省首家胰腺肿瘤MDT。背景2013年胰腺癌NCCN指南强烈推荐:胰腺癌应在MDT指导下个体化治疗;2014年CSCO胰腺癌专家共识:首推MDT。工作背景•解决部分疑难病症病人多学科就诊的困难和不便,建立多学科疑难病症联合会诊机制,已在我国一些医疗水平先进地区先期开展,是三甲医院复审的项目之一。•肝胆胰疾病是消化系统诊疗难度较大的疾病。存在发病率高、诊治难度大、学科交叉性强等特点;•实施多学科协作诊治模式,能够最大可能地达到准确诊断和精确治疗的目的。2013年1月18日率先成立胰腺疾病MDT并开展工作肝胆胰多学科协作诊疗体系更为专业的会诊团队普外科:耿小平,许业传,刘付宝……消化科:许建明,梅俏..肿瘤科:孙国平、顾康生。张帆…..感染科:叶英放射科:钱银峰,熊壮,吴兴旺…..病理科:吴继峰更为精致的会诊过程详尽病史资料收集与分析动态MRI和CT成像解读密切临床的病理读片充分的讨论、点评与总结更为精确的会诊结果明确诊断或确诊断手段明确治疗方法和专科治疗责任反馈会诊后的诊治效果团队组成MDT组成:首先明确不是单纯意义的专家会诊;核心科室:消化科、肝胆胰外科、肿瘤内科、影像医学(CT\MRI\超声\核医学)、介入科、病理科扩大科室:内分泌科、ICU、麻醉科、急诊医学、肝病科、护理专业……MDT团队:是开放;讨论专家是MDT的主体,专家具备丰富临床诊治能力;团队合作精神;充足时间和精力;…。MDT组织结构消化肿瘤内科介入病理影像肝胆胰外科MDT肝病科内分泌…放疗临床护理ICU申请会诊组织会诊病例汇报、分析讨论、明确诊断、确定治疗方案出具会诊意见MDT诊治流程会诊申请与知情同意(1)时间:周四下午4时地点:绩溪路门诊三楼多学科会诊中心收费:500元/人次安徽医科大学第一附属医院多学科综合诊治申请单患者姓名:性别:年龄:联系电话:□门诊病例□住院病例病区:床号:住院号:主管医师:病情简介(如为肿瘤患者,注明病理诊断、初始分期、确诊日期、远处转移部位及时间,合并症及并发症)既往治疗情况(包括手术、放疗和化疗等各种治疗,按时间先后顺序列出):该患者病情诊治需要,并经家属提出申请同意并签字本次讨论需解决的问题:拟请会诊学科:□肿瘤科□放疗科□普外科□消化科□内分泌科□CT室□磁共振室□介入科□病理科□其他科室(注明)_□若拟请特定病区会诊请注明:拟会诊时间:年月日(周四)下午时分拟会诊地点:绩溪路门诊三楼多学科会诊中心申请医师:申请时间:年月日科室(盖章):安徽医科大学第一附属医院多学科综合诊治知情同意书尊敬的患者及家属:结合现有资料,目前认为患者病情复杂/严重。为进一步制定诊疗方案,拟申请多学科诊治。现将可能出现的风险及相关情况告知如下:1、该会诊为多学科诊治会诊模式,可能需要等待数日。等待期间患者病情可能出现变化。住院患者等待期间诊疗由所在科室治疗执行。门诊患者出现病情变化时请及时就诊。2、由于病情异常复杂等原因,此次会诊可能无法得出明确指导意见。3、由于目前条件限制,我院可能无法完成会诊意见提及的相关检查和治疗,患者需外院进一步诊断治疗。4、会诊后可能难以确定治疗方案,而仍需进一步检查。5、由于疾病自身等原因,会诊后也许只能进行对症治疗,不能彻底治愈疾病。6、会诊只能依据患者所提供的现有资料进行,会诊结束后两日内出具《安徽医科大学第一附属医院多学科综合诊治意见书》,该《意见书》仅对此次会诊负责,不做疾病证明。7、申请多学科综合诊治患者(或家属)需在门诊缴纳“多学科综合诊治费”共计500元,该费用可能无法报销。8、门诊会诊患者,需携带相关资料,按照指定时间到达指定会诊地点,逾期不候。9、由于病情变化及结合具体病情等原因,相关接诊科室可能无法执行此次会诊意见。10、其他以上相关情况及风险,医生已经详细告知患者(或家属)。本人已经了解以上风险及相关情况,表示理解接受,签字为证。患者(或家属)签字:日期:年月日实施(2)组织会诊:1.病例汇报2.疑难分析3.讨论交流4.专家点评样片~1.avi出具会诊意见(3)会诊次数与来源近一年来,共组织会诊60次,诊治病例135例54361212116426109会诊次数与来源近一年来,共组织会诊60次,诊治病例135例2610957392514病例分析2014,1-9月诊治病例一览图胰腺40肝胆45胃肠12其他16十二指肠2病例MDT讨论概况患者诊治需求-----------80%经验与教训(教学)-----5%临床研究新进展介绍-----10%临床问题与探索---------5%高峰论坛开幕式第一届肝胆胰疾病多学科(MDT)高峰论坛时间:2014.9.12-9.13地址:中国合肥主会场病例(一)患者:胡**,女,42岁;2013-3因反复上腹痛10月余,再发1周”入院,无烟酒嗜好,身体健康,无外伤病史及胰腺炎。查体:近期体重下降明显,全身皮肤粘膜无黄染,腹软,肝脾肋下未及,上腹部压痛阳性,反跳痛阴性,移动性浊音(-)。2013.5.8血常规:HGB98g/L;肿瘤指标:CEA及CA19-9正常;2013.3.25超声内镜:囊液淀粉酶>1000u/l,CA19-9>1000u/ml2013.3.28.MRI示:胰腺假性囊肿2013.5.9.上腹部CT平扫+增强提示:1.胰头及胰体部胰管高度扩张呈囊状改变,考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可能,2.相当近段空肠内结节状强化灶,考虑占位,或伴出血可能。辅助检查胰腺超声内镜(2013-3-25)2013.5.14.在全麻下行“胰十二指肠切除+消化道改良Child吻合术”+小肠部分切除;术中见:肿瘤位于胰头及胰体部,10cm*8cm*6cm大小,呈囊实性,包膜完整,十二指肠壶腹部可见一直径2cm*2cm大小质硬肿物,胆总管直径约0.8cm,近端空肠30cm内可见数枚大小不等外生性结节,最大2.0cm*1.5cm,余未见异常;小肠病变术中快速病理提示:间质瘤。治疗术中情况(一)术中情况(二)术中情况(三)术后情况及病理第八天拔除引流管,第九天出院;未出现胰瘘,胆瘘,及其它吻合口瘘等情况;术后病理诊断胰腺头部神经内分泌肿瘤(G1)胰腺头、颈体巨大粘液囊肿小肠间质瘤问题(一)术前和术后诊断差异?术前所有检查均未发现:胰腺头部神经内分泌肿瘤;囊肿性质?多学科讨论时再次阅读辅助检查资料,发现问题,完善临床诊断。问题(二)小肠间质瘤:术中发现:近端空肠30cm内可见十枚大小不等外生性结节,最大2.0cm*1.5cm,总的直径〉10cm;低危?高危?目前国内外专家意见不一,但该患者经多学科讨论后:建议密切随访,暂不建议行格列卫治疗。减轻诊治医师压力病例(四)张*,女,43岁“突发言语不流利3天”,11.19无明显诱因下突发言语不流利,就诊于省立医院,“脑梗死”予以治疗;11.21下午转住我院神经内科,查体仅部分运动性失语,急诊头颅CT示左侧颞叶可疑低密度灶;11.22,11.28,12.2三次出现病情加重,多次行院内及院外专家会诊,家属意见极大。实验室检查—血常规2013.11.0917:01:0311.2212.212.512.62013.12.11WBC10.93*10^12/LN%89.84Hb107g/LPLT152*10^9/LWBC12.34*10^12/LN%88.24%Hb104g/LPLT3136*10^9/LWBC15.97*10^12/LN%83.84%Hb108g/LPLT66*10^9/LWBC43.45*10^12/LN%80.54%Hb101g/LPLT6*10^9/LWBC32.94*10^12/LN%87.74%Hb78g/LPLT19*10^9/LWBC32*10^12/LN%87.74%Hb93g/LPLT25*10^9/L日期电解质KNaHCO3ClPTPHOMg2013.11.092.7187.05.0102.01.741.540.512013.11.124.7142.75.0108.02013.12.024.5139.45.0109.01.261.280.432013.12.053.20142.86.0107.01.301.170.472013.12.063.4150.619.0108.01.760.910.542013.12.114.5134.321.0103.0电解质日期PTPT-SPT-%PT-INRAPTTFIB-G/LD-DFDP22013.11.2114.5781.1838.32.4317.246.522013.11.2313.3971.0237.916.19.62013.12.0211.7821.0718.30.4973.71972013.12.0616.9611.3946.318.644.9167.82013.12.0715.7691.2737.318.827.4832013.12.0816.1661.335.618.836.82128.72PT肿肿瘤指标十二项影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查2013-12-12多学科讨论讨论时间:2013-12-12下午4点地点:绩溪路门诊多学科会诊中心讨论时间:参与人员医务处:王慧敏消化科:许建明CT:吴兴旺肿瘤科:孙国平血液科:曾庆曙风湿科:徐建华普外科:许业传、余宏铸器官移植中心:刘付宝病理科:吴继峰MRI:钱银锋神经内科:孙中武、尹长林、王长青、朱小群安徽医科大学第一附属医院多学科综合诊治意见书患者姓名:__张锐___性别:女年龄:___42____联系电话:□门诊病例□住院病例病区:NICU床号:___1___住院号:主管医师:___________病情简介(如为肿瘤患者,注明病理诊断、初始分期、确诊日期、远处转移部位及时间):患者,张锐,女性,43岁,合肥人。系“突发言语不流利3天”于11.21下午4:30左右入我院神经内科;11.19无明显诱因下突发言语不流利,当天就诊于省立医院,按脑梗死予以输液治疗,后为求进一步诊治于11.21下午入住我科。当时查体仅部分运动性失语,急诊头颅CT示左侧颞叶可疑低密度灶。11.22凌晨一时许突发意识模糊,左侧偏瘫,当时急查头颅CT,未见新鲜病灶。期间按脑梗死予以相应治疗,患者症状体征明显好转。11.28日科室进行病例讨论,建议加用小剂量激素(地塞米松)治疗。12.2凌晨2时突发呕吐,意识模糊,出现右侧肢体瘫,于当日上午转入外科ICU,于2日及3日分别复查头颅CT,双侧均见新鲜低密度灶。12.3下午出现发热,体温最高达39度,期间有频繁抽搐,12.4上午中至重度昏迷,持续发热,全身多处瘀斑。12.4上午行全院(心内科、妇科、感染、血液、ICU)讨论,考虑合并DIC,感染,转入NICU。12.5请杨任民教授会诊。现处于浅昏迷状态,仍有发热。既往治疗情况(包括手术、放疗和化疗等各种治疗,按时间先后顺序列出):今年6月中旬因环下移在市一院妇科行取环+诊刮术,之后间断有阴道流血,入院时仍有少量流血。长期从事网络写作,不喜出门,不爱运动,体重约90公斤。会诊学科:√肿瘤科□放疗科√普外科√消化科√CT室√磁共振室□介入科□病理科□其他科室(注明)√血液_√_风湿___________________________________________会诊意见:1.肝右叶囊实性占位(恶性病变,胆管囊腺癌可能);灾难性抗磷脂综合征(继发性);多发性脑梗死;脾梗死;弥漫性血管