骨不连

骨不连骨不连•凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。延长愈合VS骨不连•不愈合是指骨内膜或骨膜无新骨形成，而以骨吸收为主的疤痕形成过程，临床上最肯定的体征：骨折端异常活动。•延迟愈合：超过正常时间愈合，骨端无明显硬化及髓腔闭塞，骨端无明显吸收及间隙，周围而无连续骨痂形成，不同骨折，愈合时间不同，•结论：判断延迟愈合，或不愈合，主要依据为临床及X光，时间只做参考右肱骨上1/3骨不连左胫骨下1/3骨不连骨不连•定义：1.时间，骨折后6-8个月骨折仍未愈合。•2.已经连续观察3个月骨折没有愈合迹象，即每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与前次相同。骨的延迟愈合•是个模糊的概念，超过3个月的X线显示骨愈合指征低于正常的同类骨折者。骨折的愈合判断标准•1.局部无压痛，无纵向叩击痛。•2.局部无异常疼痛。•3.X线片骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线。•4.功能测定：在解除外固定的情况下，上肢平举1KG重物达1MIN，下肢能连续徒手步行3MIN,并不少于30步。•连续观察2周骨折处不变形。•常规拍X线片，至少有3个皮质面骨折端有连续的骨痂通过。骨折愈合时间骨不连的原因•一.全身性因素：吸烟、药物、全身营养•吸烟：有报道在踝关节融合中骨不连吸烟者比不吸烟者高16倍。•药物：非类固醇抗炎药、类固醇、苯妥英钠、环丙沙星、抗凝药和其他制剂。•全身营养：营养不良。•其他：高龄、糖尿病、大隐静脉曲张、肥胖、酗酒等。骨不连的原因•二、技术性因素•技术性因素主要是由于治疗方法不当引起的。如：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。•其次，治疗不当使骨折端分离；不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折等。开放性粉碎性骨折清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损；骨折间隙嵌有软组织。骨不连的原因•另外，严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。•手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。•传统的坚强内固定和一期愈合与应力遮挡，钢板下的血运破坏发生率较高，易发生坚强内固定后的骨吸收以及拆除内固定物后的再骨折。疾病症状•（1）骨折端有异常活动：骨折在6个月以上，作骨折端活动检查时，若有异常活动，即可诊断为骨不连。•（2）疼痛：骨端在移动时或试做负重时，产生疼痛。疾病症状•3）畸形与肌萎缩：未连接的骨折，可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。•（4）负重功能丧失：骨干骨折后的骨不连负重功能丧失，但某些股骨颈骨折有跛行。•（5）骨传导音降低：骨不连或延迟连接，骨传导音较健侧弱。骨不连的诊断•预测骨折是否骨不连有时会困难，诊断主要依靠临床查体，X线、CT等临床症状：1.异常活动2.疼痛3.畸形4.功能丧失骨不连的诊断•X线检查：除常规正侧位还应该加拍摄两个45度斜位，90%以上可以诊断，典型的骨不连特征：•1.骨端有间隙2.骨折端硬化，局限性密度增高。3.骨髓腔封闭，骨质菲薄，断端变细变尖。4.骨质疏松，骨矿丢失。5.骨痂间无骨小梁通过。6.假关节形成。骨不连的分类•有多种分类方法，可分为六大类：•1.肥大性骨不连，骨端血运丰富，固定不良。•2.营养不良性骨不连，骨端象牙白或淡黄色，无骨膜。•3.萎缩性骨不连，骨端萎缩、骨质疏松、断端呈鼠尾状改变，无任何骨痂形成。•4.感染性骨不连，骨折端呈蚀样改变，并夹杂骨感染表现，即骨溶解、死骨存留、异常的局限性密度增高。•5.假关节性骨不连，骨端间形成封闭的假性关节囊。•6.骨缺损性骨不连，缺少全周径的2cm以上，多因创伤、手术、肿瘤切除或自身代谢性原因。骨不连分型•骨不连常用分型：骨不连型态学（X光上）上可以分为肥大型、硬化型与萎缩型，但是多数病人是混合型骨不连。骨不连分型•1、肥大型骨不连，断端之间主要为软骨连接，通常认为断端的软骨帽具有骨骺软骨的特性，软骨生成的速度和软骨骨化的速度形成动态平衡，所以骨折裂隙长期存在。肥大性骨不连的断端往往向两边扩大，形成“象足征”或抱球状改变。骨不连分型右胫骨肥大型骨不连‘抱球征’股骨肥大型骨不连‘象足征’左肱骨肥大型骨不连2、硬化型骨不连髓腔封闭，断端硬化。X线所示大段骨密度增高，两断端骨不连，无骨包壳形成。右肱骨硬化型骨不连；断端硬化髓腔闭塞，无骨包壳形成3、萎缩型骨不连断端萎缩变细，主要为纤维连接。股骨萎缩型骨不连；断端萎缩胫腓骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细，短缩，无骨包鞘形成胫骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细胫骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细股骨萎缩型骨不连；骨折近断端萎缩变细，髓腔未见明显闭塞左锁骨萎缩型骨不连混合型••4、混合型骨不连往往兼有肥大、硬化或兼有萎缩、硬化的表现。从治疗的角度来说肥大型骨不连比较好治，萎缩型比较难治，如果出现假关节就特别难治。右股骨混合型骨不连；可见髓腔闭塞硬化，断近端萎缩，断远端肥大桡骨骨断端髓腔闭塞、硬化、肥大预防预防骨折延迟连接应尽早开始，在骨折发生后的每一治疗阶段都应该采取相应的措施1.骨折伤员的转运：伤肢妥善的固定，避免重要骨折部位骨膜及周围组织的损伤，防止骨折延迟连接的发生2.骨折复位：在血肿未机化前复位比较容易，争取达到解剖复位，可防止骨折延迟连接的发生3.防止骨折间隙软组织嵌顿4.避免过度牵引5.骨折固定：三个目的a.维持骨折复位后的位置b.保障骨折愈合过程c.创造早期活动的条件6.功能锻炼：骨折部位的微动脉能刺激骨痂生长，微动能促进骨折部位前列腺素的释放，前列腺素可调节的代谢是刺激骨形成和重建的介导者.7.预防感染8.避免应用糖皮质激素免疫抑制剂等对骨折愈合不利的药物治疗骨愈合满足三•1、固定充分，保证骨折愈合过程顺利进行•2、有诱导成骨的因素•3、骨折端良好的学运非手术治疗经皮注射红骨髓：骨髓的成骨效果由基质细胞决定，骨髓中基质细胞有限，对较大骨骼注射的效果不够满意方法：一般在骨折后或术后第七天，体温正常，伤口肿胀消退后后进行注射，透视下将硬膜外穿刺针刺入骨折区，针尖抵骨断端皮质，在骨皮质外和软组织间分离出间隙，用骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺抽出红骨髓，迅速将红骨髓注入骨膜下间隙。二.经皮注射生长因子三.震波治疗四.脉冲超声波治疗一.固定二骨缺损时采取髓内与髓外植骨三.术后功能锻炼选择符合生物力学及生物学原理抗弯及抗扭能力强，固定坚强的内固定器材，消除骨端剪力、扭转及移动等有害应力，使折端稳定，以利于骨端血运重建，中后期肢体负重后则成为弹性固定，以利压应力作用于骨促进骨的模造，使折端间软骨及纤维组织迅速转化成骨，促使骨折愈合(详见平哥课件）固定加压外固定可使骨断端紧密接触对位，并因骨断端间产生的静力摩擦而增强固定的稳定性，通常使用半环槽式外固定器和植骨，与坚强内固定相比较，加压外固定具有以下优点1.方法简单，创伤小，不进一步损伤局部血液供应，有利于骨愈合2.多平面穿刺加压固定有可靠的稳定性，应力分布比较均匀，应力遮挡小3.固定牢固可靠，可早期下床进行功能锻炼，使骨处于功能状态。4.不受局部软组织瘢痕影响，存在感染时于病灶区外穿刺针仍能立即进行治疗5.骨愈合快，愈合率高达93%-100%加压外固定骨缺损时采取髓内与髓外植骨，既有皮质骨支撑缺损外，又有松质骨充填周围，充分修复缺损，这样不仅对骨折早期愈合有力且降低应力遮挡率，避免内固定弯曲断裂促进愈合，提高治愈率。植骨•新骨形成需要三个条件：•1、有可以成骨细胞•2、足够营养•3、有诱导成骨物质横行和短斜型骨折采用髓内针或钢板固定时，骨折断端间无间隙，术后可持双拐下地部分负重时安全的，斜型、粉碎多段骨折及骨折不连接固定后有间隙，术后持双拐下地是不安全的，应适当加用外固定治疗一段时间。术后功能锻炼骨不连综合考虑•骨折不愈合还是延迟愈合•有无畸形，成交，旋转，短缩•有无骨缺损•固定方式是否有效，•有无感染•局部软组织条件萎缩性骨不连•说明：血运和成骨能力差，骨皮质薄，骨质相对疏松•方案：去除骨不连因素+植骨肥大型骨不连•表明：有良好的血运和成骨能力，不愈合是固定失败的原因•方案：骨折端没有缺损的条件下，单纯加压固定即可；硬化的骨端和髓腔是否必要切除，不是必要条件，但有缺损，植骨是必须的；固定可用外固定。（孙键扬）假关节•方案：去除断段的疤痕，滑膜，去除硬化骨端，沟通骨髓腔，复位和稳定固定植骨，皮质剥脱术好。骨缺损•植骨•感染骨不连：•传统的控制感染后3-6个月再行植骨内固定，•现在在扩创后，肉芽组织新鲜后一期植骨，固定