动脉血栓PPT

血栓性疾病的诊治血栓形成血栓形成–循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型–静脉血栓–动脉血栓–混合血栓动脉血栓形成常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。主要诱因–血管壁异常(动脉硬化)–有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。–血液高凝状态：起着相对较小作用。–与血流淤滞和制动无明显关系。静脉血栓栓塞（VTE）下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。静脉血栓形成：–与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。–高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。–而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT94%外科手术中DVT发生率手术类型DVT发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）获得性危险因素1、年龄2、血栓史3、手术/创伤4、制动5、恶性肿瘤6、妊娠7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET11、PV12、PNH13、肾病综合征14、肥胖15、吸烟遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症复合/未知因素高半胱氨酸血症–遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏–获得性：由于叶酸、VitB6和/或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：–APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。–正常APC-SR2.2，2.0诊断为APC抵抗，FVLeiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;–APC抵抗是否由FVLeiden所致，需通过基因分析确定。VTE患者病因发生率APC抵抗(FVLeiden)12–14%高半胱氨酸血症10–20%凝血酶原基因突变6–18%AT-III,PC,PS缺乏5–15%抗磷脂综合征(APS)10–20%未知因素15–70%获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗血栓形成部位异常动脉静脉FVLeiden-+凝血酶原突变-+AT-III缺乏-+PC缺乏-+PS缺乏-+高半胱氨酸血症++狼疮抗凝物++VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧3cm（从胫骨结节下10cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。PE的临床表现中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。除外PE肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。VTE患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数VTE患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。VTE初始抗凝治疗肝素–静脉、足量应用。–首剂75U/kg静推，继之10-25U/kg.h泵入，4-6h后测aPTT并调整给药速度。–肝素水平：0.2-0.4U/ml，达0.3-0.7抗FXaU/ml，aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。–用药至少5天（5-10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。VTE初始抗凝治疗LMWH：–分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8h）。–皮下注射易吸收，使用方便。–保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。–出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。VTE初始抗凝治疗LMWH–依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。–治疗浓度为抗FXa0.5-2U/ml。–LMWH至少使用5天。–疗效与肝素相当。VTE的长期治疗抗凝治疗的期限：–伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则需治疗3个月。–复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。–纯合子FVLeiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。VTE的长期治疗口服抗凝药物-华法令–停用肝素前3-4天开始给药；–监测PT，维持INR在2-3。对于APS患者INR3-4。皮下注射肝素，6250U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。INR（国际正常化比值）INR=PTRISIPTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。妊娠妇女VTE的治疗普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。溶栓治疗溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。tPA用法：100mgivdrip，2h完成（首剂10mg静推-50mgivdrip×1st小时-40mgivdrip×1h）UK用法：100-240万Uiv泵入/24小时，以24h为宜，不超过72小时。