动脉血气分析参数临床意义(新篇)

丹麦雷度血气专家RADIOMETERSimplyDedicate雷度血气培训中心王陆斌8008200692or(8621)63543387动脉血气分析的目的血气参数值为三个生理过程提供了有效信息：肺泡通气动脉氧合酸碱平衡pH动脉血气分析评估肺泡通气：肺泡气体交换----PaCO2方程式pHPaCO2---方程式VCO2×0.863每分钟产生的二氧化碳（VCO2）PaCO2=-----------=----------------------------------------肺泡通气（VA）每分钟通气量（VE）–每分钟死腔气量（VD）【每分钟通气量（VE）=呼吸频率x潮气量】【每分钟死腔气量（VD）=呼吸频率x生理死腔气量】任何PaCO2上升都能做以下解释：◆不充足的VE：中枢神经抑制、呼吸机麻痹、通气功能障碍等；◆VD增加太多：COPD、肺通气但未灌注或灌注不佳、肺纤维化等；◆不充足的VE和VD增大都存在；◆PaCO2增高可以降低肺泡氧分压（PAO2）。病例分析案例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人‘每晚都这样’。医生诊断为‘过度通气和焦虑’，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。◆该患者在接受抗焦虑药前病人的血气状况？1、PaCO2=32mmHgPaO2=70mmHg2、PaCO2=43mmHgPaO2=80mmHg3、PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHg◆病人为什么会出现这样的变化？PaCO2与肺泡通气结论：◆术语通气不足和通气过度相应地仅指高或低PaCO2◆临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足◆PaCO2与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系◆PaCO2是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标动脉二氧化碳分压（PaCO2）【正常值范围】35~45mmHg【平均】40mmHg◆PaCO2是反映肺泡通气状态唯一的数值；◆正常的PaCO2说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生量是相匹配的。【临床意义】PaO2mmHg肺泡通气状况血液情况机体代谢45mmHg通气不足高碳酸血症代谢率增加35~45mmHg通气正常正常正常35mmHg过度通气低碳酸血症代谢率降低动脉血氧评估评估动脉氧合状态分三个参数群：氧的摄取氧的运输氧的释放pH动脉血氧评估肺组织氧的摄取主要取决于：◆肺泡的氧分压（PAO2）主要受大气压、吸氧浓度和PCO2的影响◆肺内和肺外分流的程度◆肺组织的弥散能力等其他的影响因素如Hb和氧的亲和力（P50）用来评估氧的摄取是否充足的关键参数是PaO2pH动脉血氧评估氧的运输主要取决于：◆血液中血红蛋白的浓度（ctHb）◆无效血红蛋白的浓度◆动脉氧饱和度（SaO2）用来评估实际氧运输的关键参数是动脉氧含量（CaO2）pH动脉血氧评估氧的释放主要取决于：◆动脉和毛细血管末氧分压、动脉氧含量◆氧与血红蛋白的亲和力氧的释放由血红蛋白与氧的亲和力决定，一般用氧解离曲线表示，主要参数P50pH评估血氧相关参数氧的摄取相关参数：◆氧分压：PaO2◆吸入氧分压：PIO2◆肺泡氧分压：PAO2◆肺泡二氧化碳分压：PACO2◆肺泡气动脉氧分压差：P（A-a）O2◆氧合指数：PaO2/PIO2pH评估血氧相关参数动脉氧分压（PaO2）：肺泡气方程式---PAO2=PIO2-1.25×PACO2PAO2---肺泡氧分压PIO2---吸入氧分压PACO2---肺泡二氧化碳分压pH吸入氧分压（PIO2）吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHgPIO2=（大气压—饱和水蒸气压力）×吸入空气的氧浓度=（PB-PH2O）×FiO2=（760-47）×21%=150mmHg肺泡气氧分压（PAO2）---方程式【正常范围】：100mmHgPAO2=吸入氧分压-1.25×肺泡二氧化碳分压PAO2=PIO2-1.25×PACO2=150-1.25×40=150-50=100mmHg理想状态下：PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2上限在临床实际中：FIO260%，可使用1.25倍增系数FIO260%，可使用1.0倍增系数动脉血氧分压（PaO2）【正常范围】：80~100mmHg【平均】90mmHgPaO2由PAO2和肺部结构决定的。PaO2正常值随着年龄增加而逐渐减低：PaO2=100－0.3×年龄±5【临床意义】：PaO2是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。◆PaO2上升：1、吸高浓度氧2、机械通气◆PaO2下降：1、通气功能或换气功能障碍2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流3、心功能障碍，右→左分流如何正确评估PaO2动脉氧分压95mmHg、60mmHg、28mmHg1、请问那个属于正常？2、传递氧气是否适当？临床列题1一、在哪种环境下PaO2为90mmHg表示肺严重交换不正常？病例：42岁男性在吸纯氧时PaO2是多少？大气压760mmHg,正常的PaCO2为40mmHg。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.0×(PaCO2)=1.0×（760-47）-1.0×40=713-40=673mmHgPAO2为673mmHg，而PaO2只有90mmHg不正常。任何人呼吸100%氧气，PaO290mmHg将不正常（除非大气压非常低）说明肺换气交换存在严重问题。临床列题2二、在哪种环境下PaO2为60mmHg表示肺的交换功能正常？病例：服用过量的催眠药，PCO265mmHg,PaO260mmHg，肺泡氧分压是多少?正常大气压，呼吸外周空气。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(760-47)-1.25×65=149.73-81.25=68.48(mmHg)肺泡氧分压虽只有68.48mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）为68.48-60=8.48mmHg,为正常值。说明肺交换功能正常，其通气不足是中枢神经系统抑制所致。临床列3三、在哪种环境下PaO2为28mmHg表示肺交换正常？病例：一登山运动员，登上珠穆朗玛峰顶峰，其潮气末PCO27.5mmHg,大气压253mmHg,肺泡氧分压是多少?PaO228mmHg是否常？分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(253-47)-1.25×7.5=43.26-9.4=34.26(mmHg)肺泡氧分压虽只有34.26,mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）=34.26-28=6.26mmHg，正常。说明PaO2为28mmHg应该正常，肺的交换功能也正常，其氧分压低是大气压低原因导致的。如何正确评估PaO2结论：◆没有PAO2的是不能合适的解释任何Pa02的改变◆为合理解释Pa02必须结合：PaCO2、FiO2、PB、PAO2、P(A-a)O2。肺泡气-动脉氧分压差[P(A-a)O2][P(A-a)O2]：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。P(A-a)O2=PAO2-PaO2【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg【临床意义】：◆反映的是肺摄取氧的能力，是评估氧合功能的敏感指标；◆评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度；◆评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2◆P(A-a)O2与年龄有关：P(A-a)O2=年龄÷4+4mmHg【P(A-a)O2临床意义】◆判断肺换气功能：病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致P(A-a)O2增大，P(A-a)O2增大说明：1、严重的通气/血流比值失调2、肺弥散障碍3、肺内分流（功能性分流和解剖分流）◆判断低氧血症的原因；◆心肺复苏时，反映预后重要指标：显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退◆肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变；◆肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索。P(A-a)O2和PaCO2鉴别导致低氧血症原因低氧血症的鉴别———————————————————————————————导致低氧血症原因P(A-a)O2PaCO2对100%纯氧的反应———————————————————————————————1、肺泡通气降低正常↑常改善2、通气/血流失衡↑正常改善3、弥散障碍↑正常改善4、绝对分流↑正常无反应5、FiO2降低正常正常改善6、通气+弥散障碍↑↑改善———————————————————————————————除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧15min而改善。P(A-a)O2应用例题例题：肺炎患者，吸入空气，血气是PaO255mmHg，PaCO235mmHg，第二天，吸入30%氧气的情况下，1小时后检测血气，血气报告：PaO275mmHg，PaCO240mmHg。a、怎样评估血氧状态？b、其氧疗后的氧合状态是否变好？分析：1、该患者PaO2=55mmHg，有中度低氧血症。2、入院时：P(A-a)O2=150-1.25×35-55=51增大说明氧合功能差，通气/血流比严重失衡3、第二天吸入30%氧时：P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.3×（760-47）-1.25×40-75=89诊断：吸30%氧后，P(A-a)O2继续增大，说明氧合状态更为恶化。P(A-a)O2应用例题例题：27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，查动脉血气:PaO283mmHg，PaCO231mmHg，PH7.4，HCO321mmol，PB760mmHgFIO20.21分析：1、初步判断：病毒性胸膜炎可能2、治疗：止痛治疗，回家休息3、查看：P(A-a)O2P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.21×（760-47）-1.25×31-83=27.98该患者按年龄其P(A-a)O2=27÷4+4=10.75而实际P(A-a)O2增大，说明氧交换障碍，高度怀疑肺栓塞？4、第二天患者因相同主诉返回，经查D-二聚体和肺扫描，确诊为肺栓塞。给予静脉溶栓治疗后病情好转互动问答临床问题1：如果在海平面大气压和PaCO2下降一半，肺泡气PaO2将？1、上升2、下降3、不变临床问题2：在海平面室内，PaCO2是20mmHg，其动脉氧分压可能是多少？氧合指数(PaO2/FiO2)氧合指数＝PaO2/FiO2（100/0.21=480）【正常范围】：400~500mmHg对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：◆PaO2/FiO2≦300，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。◆PaO2/FiO2≦200，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准。◆也可以作为呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。PaO2/FiO2在FiO2≧50%和PaO2≦100mmHg时最稳定但评估伴PaCO2高的低氧血症或P(A-a)O2明显增大的患者应注意。评估血氧相关参数氧的运输相关参数：◆动脉氧饱和度：SaO2◆血红蛋白：Hb◆动脉氧含量：CaO2pH氧饱和度SaO2参数【SaO2正常范围】：93~98%出生时和出生后4天内：85%~90%SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。混合静脉血的氧饱和度（SvO2）：65%~75%【临床意义】：计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线。◆氧分压是最重要的SaO2决定因素。◆影响SaO2的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引起SaO2降低。◆SaO2不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2不降低。氧饱和度（SaO2）参数◆脉氧氧饱和度（SpO2）◆实测氧饱和度（SaO2）SpO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×100%SaO2=cO