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特殊人群的用药【内容】1、种族及个体的差异2、妊娠期的合理用药3、老年人的合理用药4、小儿用药特点【一、遗传药理学】1、遗传药理学是研究遗传变异与药物效应的科学。2、不同个体药物代谢酶存有很大差异，在体内试验所测量到的药物消除速率,可因所研究的人群的不同,其差异可自4倍至多达40倍以上。3、大量的孪生子女和家族的研究表明遗传因素是造成个体间差异的主要因素。【遗传药理学】亚洲人群中约50%缺乏涉及乙醇代谢的酶：乙醛脱氢酶-2，因此饮用乙醇后能导致血中乙醛明显升高,并出现面部潮红,心率增快,出汗,肌无力等，（乙醛增高能导致儿茶酚胺介导的血管扩张以及营养障碍症状）。【遗传药理学】另外，亚洲人群的85%乙醇脱氢酶(乙醇代谢的另一种酶)所起作用约比其他种族人群快5倍,故饮用乙醇后能导致乙醛积累,引起广泛的血管扩张,面部潮红,以及代偿性心动过速。【遗传药理学】*具有迅速代谢药物能力的人,为获得适宜的治疗浓度,需要更高的剂量,更频繁地给药；*代谢能力缓慢的病人,为避免发生毒性反应,需要较低的剂量和较少的给药次数(对于安全范围较窄的药物尤其重要)。【二、妊娠期的合理用药】由于胎儿生长发育的需要，孕产妇体内各系统发生一系列适应性生理变化。药物在孕产妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的改变。【妊娠期的合理用药】1、吸收：妊娠期间胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，使胃排空时间延长，口服药物的吸收延缓，血药峰浓度也延迟出现且峰值常偏低。2、经呼吸道（肺通气过度）、皮肤粘膜吸收加快（血管扩张）。【妊娠期的合理用药】2、分布：孕妇血容量可增加35%，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释使血浆蛋白量相对减少，致使游离型药物增多。3、代谢：孕妇肝脏血流量增多和雌激素水平增加，也增加药物的代谢。【妊娠期的合理用药】4、排泄：妊娠期肾血浆流量约增35%，肾小球滤过率约增加50%，肌酐清除率也相应增加，药物排泄加快，致使血药浓度不同程度降低（妊高症例外）。【妊娠期的合理用药】5、药物在胎盘的转运：胎盘通透性与一般的血管生物膜相似，相当多的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。【妊娠期的合理用药】5、药物在胎盘的转运：药物在胎盘的转运部位是血管合体膜，是由合体滋养细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的薄膜。药物多以被动转运方式通过胎盘屏障。【妊娠期的合理用药】胎盘对药物转运的程度和速度，主要取决于药物的理化性质(分子量、脂溶性)，也与药物在孕产妇体内的代谢动力学和胎盘的结构及功能状态有关。【妊娠期的合理用药】若孕产妇患感染性疾病，感染、缺氧常能破坏胎盘屏障，能使正常情况下不易通过胎盘屏障的抗生素变得容易通过。【妊娠期的合理用药】6、药物在胎儿体内的特点：药物经胎盘屏障转运到胎儿体内，并经羊膜转运进入羊水。由于羊水中的蛋白含量很少，仅为孕妇血浆蛋白值的1/10～1/20，致使药物以游离型存在为主（易重吸收）。【妊娠期的合理用药】药物在胎儿体内的特点：从妊娠12周以后，药物可被胎儿吞咽进入胃肠道，而被吸收入胎儿血循环中，最终从胎儿尿中排出药物代谢物，又可被胎儿吞咽而重入胎儿血循环中，形成羊水肠道循环。【妊娠期的合理用药】胎儿药物的分布：由于胎儿肝脏、脑等器官相对较大，血流量多，药物经脐静脉约有60%～80%入肝脏，药物在肝脏内分布较多。胎儿血脑屏障功能不良，药物容易进入中枢神经系统，有引起胎儿畸形或药物中毒等危险。【妊娠期的合理用药】胎儿药物的代谢：一般很少代谢（肝药酶缺乏），致使一些药物胎儿体内浓度高于母体。【妊娠期的合理用药】胎儿药物的排泄：1、胎儿肾脏于妊娠11～14周开始有排泄功能；2、胎儿肾小球滤过率很低，肾脏排泄药物代谢物的功能差，能延长药物及其代谢物在胎儿体内的停留时间；3、若代谢后形成极性大且脂溶性低的代谢物时，则不易通过胎盘转运到母体中而积存在胎儿体内，可因药物蓄积而损害胎儿。【妊娠期的合理用药】7、药物对胚胎、胎儿、新生儿的影响：从卵子受精开始，直至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期为着床前期。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，尚在输卵管腔或子宫腔的分泌液中，故着床前期孕妇用药对其影响不大（全或无现象）。【妊娠期的合理用药】*受精卵着床后直至12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶段。*若孕妇在这个时期应用药物，其毒性能够干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的一群细胞受到药物毒性干扰，都有可能造成与胚胎、胎儿其它部位不相对应的分化时相而发生畸形。*可见妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。【妊娠期的合理用药】*妊娠4个月后，胎儿绝大多数器官已经形成，药物致畸的敏感性明显减弱，不再造成大范围的畸形；*对尚未分化完全的器官，如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响，神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物影响可以一直存在。*药物在妊娠期应用时的危险性分类（见附表）【妊娠期的合理用药】8、妊娠期用药原则：a.单药有效时避免联合用药;b.用疗效肯定的老药避免用尚难确定的新药;c.小剂量有效时避免用大剂量;老年人的用药【前言】当前，我国正逐渐进入老龄化社会。我国人口老龄化的特点是：基数大、速度快，而又底子薄、负担重，是“未富先老”，被称为“跑步进入老龄化”。【前言】2001年，我国65岁以上老年人口已占总人口的7.1%，达到9062万，人口年龄结构进入老年型。【前言】以65岁以上老年人口从7%上升到14%所需时间作比较，中国为28年，法国115年，瑞典85年，英国和德国45年。我国80岁以上高龄老年人口增长率快于老年人口增长率。至2050年，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10%上升到20%。【前言】在老年人口增长的同时，14岁以下少儿人口在总人口中比重迅速下降，2025年老年人口将超过少儿人口，2050年将接近少儿人口一倍。人口金字塔形的倒置对未来经济社会的影响现在还难以预料。【老年人健康特征】1、60%～70%有慢性病史，人均患有2～3种疾病。2、慢性病患病率是全人口的3.2倍，伤残率是3.6倍。3、在余寿中有2／3的时间处于带病生存。4、老年病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病。【前言】老年人因为身患多病,用药种类较多,药物不良反应较青壮年多2～3倍。因此,老年人合理用药已成为现代老年医学中的一个重要组成部分。【概述】老年人由于各重要器官功能逐渐衰退,对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。【概述】1、药物的吸收：老年人胃粘膜细胞数量减少,消化道运动降低,胃酸分泌减少,肠道动脉硬化使血运减少等,这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。【概述】2、药物的代谢：细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低,因而,许多药物半衰期老年人比青壮年延长4～5倍。这是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。【概述】3、药物的排泄：老年人的肾单元、肾小球滤过率及肾血流量均随增龄而减少。80岁以上老年人肾单元仅为青年人的1/3,肌酐清除率降至青壮年的1/3以下,因而使药物的排泄受到限制。【概述】4、药物的分布：老年人体内水、肌肉组织、血浆蛋白等随增龄而降低,蛋白结合药物减少,具有药理活性的非结合部分(游离)药物浓度相对增加,因此,老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。【概述】5、药物的耐受性：老年人对药物耐受性降低,当许多药物联合使用又不减量时,易出现不良反应。【概述】6、组织的感受性：(1)感受性增强,常规药量也能出现超量反应,如甲状腺素、洋地黄类制剂等。(2)感受性减低，对药物的作用不敏感，如老年人心脏对异丙肾上腺素、普萘洛尔(心得安)等。老年人个体差异很大,同龄者药物剂量可相差数倍。【老年人的用药原则】1、严格掌握用药指征,合理选择药物2、掌握好最佳的用药剂量3、掌握好用药的最佳时间4、加强对老年人用药的指导和监测5、科学的药物费用和效应关系新生儿的临床用药新生儿的定义系指胎儿从出生至生后28天的小孩新生儿的用药特点1．脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。3．病儿之间个体差异很大。4．在病理状况下，各功能均减弱。新生儿药物代谢动力学特点一、药物的吸收：不可靠！发生呕吐,口服有困难。味觉已发育,服苦味药更易呕吐。胃排空较慢,胃肠蠕动易发生紊乱。胃肠粘膜吸收功能不完善,肠系膜血流量小。胃肠道面积相对较大,胃肠道粘膜通透性较强,有利于药物的吸收。生后2周左右其胃液仍接近中性。新生儿药物代谢动力学特点新生儿皮肤角化层薄,体表面积相对较大,药物经皮肤吸收较成人迅速,有些药物可经皮肤粘膜吸收过多而发生中毒(如类固醇激素)。新生儿药物动力学特点新生儿局部血流灌流不足,肌肉及皮下脂肪少,影响药物吸收,急救时不常用皮下或肌肉注射。新生儿肌肉纤维少,一次注射量过大或反复注射次数过多,易使局部吸收不良形成硬结。新生儿药物动力学特点静脉给药:对危重新生儿是较可靠的给药途径,多从头皮或四肢小静脉滴入。新生儿因静脉太细,穿刺不易成功,在技术上有一定困难。新生儿药物动力学特点二、药物的分布：新生儿体液占全身的75%～80%,细胞外液占40%～45%,为成人的2倍,故水溶性药物被细胞外液稀释,浓度较低。新生儿用青霉素类、头孢菌素及氨基糖甙类等药物的负荷量大于成人。新生儿药物动力学特点新生儿脂肪含量低,早产儿仅占体重的1%～3%,足月儿占12%,因此脂溶性药物(如安定)不能充分与之结合,在早产儿蓄积量较少。新生儿药物动力学特点新生儿血浆中蛋白浓度较低,结合药物的比值在乳儿后期可达成人水平。新生儿游离脂肪酸和胆红素的浓度均较高,血清pH较低等因素影响药物的联结,血中游离药物浓度增加,故使用时剂量应偏小。新生儿药物动力学特点带有阴离子的药物能与白蛋白联结,使游离胆红素增加而易发生核黄疸。新生儿血脑屏障差,药物易进入脑组织和脑脊液中而引起中毒。新生儿药物动力学特点三、药物代谢出生2周内新生儿肝脏清除药物的能力仅为成人的20%～30%。出生2周后新生儿肝脏药物代谢能力逐渐成熟,至3岁时药物代谢最迅速,其代谢率高于成人2～6倍,3岁后又逐渐下降到成人水平。药物与母乳几乎所有存在于母亲血液循环中的药物都可在母乳中被检测到。在母乳中的药物浓度相对较低,从而对哺乳期新生儿的潜在危险易被忽视。明显的母乳喂养禁忌证是放射活性药物和抗肿瘤药物。新生儿用药的注意点新生儿用药剂量：常用按每公斤体重计算,但必须根据病情、出生体重、胎龄、日龄调整剂量。为了确保安全合理用药,推荐适时监测血药浓度以防中毒。特殊中毒反应氯霉素—灰婴综合征;安定—松软综合征;苯甲胺—喘息综合征;四环素—骨骼生长迟缓;阿斯匹林、消炎痛、磺胺类等—核黄疸;皮质类固醇—生长迟缓;六氯酚—网状结构空泡样脑病;水溶性维生素K-核黄疸溶血性贫血;