第九章 局部麻醉

1第九章局部麻醉Localanesthesia郧阳医学院麻醉系郧阳医学院麻醉学系2目的与要求掌握：常用局麻药的剂量、局麻药的毒性反应及防治熟悉：臂丛、颈丛神经阻滞方法、常见并发症及防治了解：常用的局部麻醉方法郧阳医学院麻醉学系3第一节概述局部麻醉也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态阻滞应完全可逆，不产生组织损害郧阳医学院麻醉学系4临床麻醉分类GeneralAnesthesiaLocalAnesthesiaInhalationAnesthesiaIntravenousAnesthesiaCombined/BalancedAneathesiaSurfaceanesthesiaInfiltrationanesthesiaRegionalanesthesiaNerveblockIntraspinalAnesthesiaSpinalAnesthesiaEpiduralAnesthesiaCombinedSpinalEpidualAnesthesiaNervetrunksblockintravenousregionalanesthesia郧阳医学院麻醉学系5局部麻醉的优点：对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础郧阳医学院麻醉学系6局部麻醉的适应证各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉郧阳医学院麻醉学系7局部麻醉的禁忌证局麻药过敏穿刺部位感染肿瘤或其它不宜者郧阳医学院麻醉学系8局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善充分解释取得合作适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性选择适当的局麻药浓度和用量熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力熟悉周围神经的解剖、生理及其分布郧阳医学院麻醉学系9第二节局麻药郧阳医学院麻醉学系10一、局麻药作用机制使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引起去极化，但仍保持正常的跨膜静息电位局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用郧阳医学院麻醉学系11二、药理作用郧阳医学院麻醉学系12(一)、局部麻醉作用局麻药阻滞神经冲动的产生和传导阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关局麻药必须与神经直接接触才发生作用获得满意的神经传导阻滞的条件足够的浓度、充分的时间、有效接触长度郧阳医学院麻醉学系13(二)、吸收作用给药部位吸收后可引起全身效应最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应对中枢神经系统的影响抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感对心血管系统的影响抗心律失常作用直接负性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性郧阳医学院麻醉学系14三、影响局麻药作用的因素郧阳医学院麻醉学系15(一)、剂量剂量的大小可影响局麻药的显效快慢、麻醉深度和持续时间增加药物浓度和容量都可增加药物总量剂量的增加，往往可以导致毒性反应的发生，应避免片面追求麻醉效果而忽略过量引起的不良反应郧阳医学院麻醉学系16(二)、部位的血液灌流局麻药吸收的快慢与该部位的血液灌流充足与否直接相关局麻药中加用肾上腺素的目的：减慢局麻药的吸收速率降低血内局麻药的浓度完善对神经深层的阻滞延长局麻或阻滞的时效减少全身性的毒性反应郧阳医学院麻醉学系17加用肾上腺素的注意事项末梢动脉部位不用，以防引起组织坏死手指、足趾、阴茎等处气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用氟烷全麻时，可发生严重心律失常郧阳医学院麻醉学系18肾上腺素反应局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗郧阳医学院麻醉学系19(三)、pH酸性条件下，存在较高浓度的阳离子碱性条件下，存在较高浓度的碱基碱基的浓度决定透过神经膜的数量阳离子决定局麻药的神经阻滞功能酸中毒时麻醉作用减弱郧阳医学院麻醉学系20(四)、机体状态影响代谢肝功能影响酰胺类局麻药的降解速率如肝血流低下或肝功能差者，其血药浓度较高充血性心衰者消除速率明显延缓新生儿肝酶系统不成熟，消除半衰期延长郧阳医学院麻醉学系21(五)、局麻药混合应用快效与慢效混用长效与短效混用郧阳医学院麻醉学系22四、局麻药的不良反应血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全郧阳医学院麻醉学系23(一)、毒性反应中枢神经毒性反应症状：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥心脏毒性反应：心率、心力抑制致心功能不全郧阳医学院麻醉学系24毒性反应的预防应用安全剂量开放可靠静脉加用肾上腺素防止误入血管警惕先驱症状纠正麻前病理充分麻前用药郧阳医学院麻醉学系25毒性反应的治疗停止继续用药保持气道通畅吸氧控制惊厥维持有效通气维持循环稳定郧阳医学院麻醉学系26(二)、高敏反应病人个体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应一旦出现反应，应停止给药，并给予治疗郧阳医学院麻醉学系27(三)、特异质反应病人接受小量(不到一次最大剂量的1/3)出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等症状个体差异，病理生理的影响郧阳医学院麻醉学系28(四)、变态反应酯类局麻药使用后出现过敏性休克表现，反应严重者可危机病人生命酯类局麻药半抗原性质酰胺类则不能形成半抗原，变态反应者罕见同类型的局麻药且有交叉性变态反应性质郧阳医学院麻醉学系29过敏试验对疑有变态反应者可行如下试验：结膜试验皮内注射试验皮内注射试验出现假阳性反应较多，而阴性者仍有发生高敏反应的可能，故其试验结果仅供参考郧阳医学院麻醉学系30(五)、局部组织损伤由于局麻药浓度过高或神经接触的时间过长，可造成神经损害所涉及的因素包括创伤性注射方法，药物浓度过高，吸收不良和其他机械性因素所引起的肉眼或显微镜下的组织损伤常用的麻醉药并没有组织毒性，若在皮肤或皮下注入高渗浓度的局麻药，可引起暂时性水肿：加用肾上腺素虽可改善其水肿程度，但又将进一步增加组织的毒性郧阳医学院麻醉学系31常用局麻药浓度、剂量与用法ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.强度低高中高高毒性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.5-15mg7.5-15mgCEA少用0.2-0.3%1-2%0.5-0.75%0.5-1%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.5-1%少用0.2-0.5%0.2-0.25%0.2-0.25%表麻无0.5%-1%2%-4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1-0.25%0.1-0.25%持续T45min120-180min60-120min5-7h5-7hMaxdose1000mg75mg500mg150mg200mg郧阳医学院麻醉学系32第三节局部麻醉方法郧阳医学院麻醉学系33一、表面麻醉(surfaceanesthesia)概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术郧阳医学院麻醉学系34常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法鼻腔粘膜棉片浸药填敷法咽喉、气管及支气管内喷雾法环甲膜穿刺注药法尿道内灌入法郧阳医学院麻醉学系35二、局部浸润麻醉(infiltrationanesthesia)概念沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉适应证体表手术、介入性检查的麻醉郧阳医学院麻醉学系36三、区域阻滞麻醉(fieldanesthesia)概念围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。其主要优点在于避免穿刺病理组织适应证适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人郧阳医学院麻醉学系37四、静脉局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)概念及适应证静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之内的短小手术郧阳医学院麻醉学系38五、神经干及神经丛阻滞(nervetrunk&nerveplexusblock)概念传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经干(丛)旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法郧阳医学院麻醉学系39注意事项神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路神经刺激器与传统的穿刺成功标志郧阳医学院麻醉学系40麻醉前准备根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜郧阳医学院麻醉学系41（一）、颈神经丛阻滞(cervicalplexusblock)郧阳医学院麻醉学系42颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中郧阳医学院麻醉学系43颈丛皮支分布郧阳医学院麻醉学系44颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术适应证&禁忌证√×难以保持上呼吸道通畅者双侧颈深丛阻滞郧阳医学院麻醉学系45颈浅丛神经阻滞(Superficialcervicalplexusblock)定位仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点进针垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经郧阳医学院麻醉学系46颈深丛神经阻滞(Deepcervicalplexusblock)体位、定位仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方1－1.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突郧阳医学院麻醉学系47阻滞方法在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药3－4ml改良颈丛阻滞技术以C4横突作穿刺点，一次性注药10～15ml郧阳医学院麻醉学系48颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homer’ssyndrom椎动脉损伤引起血肿郧阳医学院麻醉学系49（二）、臂神经丛阻滞(brachialplexusblock)解剖臂神经丛主要由C5—C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与适应证臂神经丛阻滞适用于上