第九章 平衡与协调功能评定

第九章平衡与协调功能评定平衡谓两物齐平如衡平衡的定义平衡(balance,equilibrium)是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。人体平衡比自然界物体的平衡复杂得多，平衡是指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。第一节平衡与平衡反应人体平衡（balance,equilibrium）是指身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动，以恢复质心稳定的能力。支撑面是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。支撑面是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。人体平衡的维持需要三个环节的参与感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案运动控制：枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡感觉输入视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用感觉输入躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体质心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。感觉输入前庭系统：包括三个半规管。感知人体角加速度运动和椭圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息，经第四对脑神经进脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的运动角加（减）速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体质心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。前庭系统掌管平衡感前庭系统在所有的感觉系统中，是最先成熟的。大约在婴儿八、九周大时，内耳的平衡器官便以形成，并且开始运作。胎儿期所接收到的刺激主要来自母亲的活动，当母亲保持正常的活动，如散步、爬楼梯、做体操等，都能促进胎儿前庭系统发展，有助於宝宝未来对外界刺激输入时发挥自动调节的作用，过滤掉不必要的刺激，或使宝宝对刺激更敏感。与平衡有关的感觉作用种类感觉对象正常起作用情况阻碍起作用情况躯体觉支撑基底固定平整不平整或移动基底视觉周围的人与物静止的人与物移动的人与物黑暗前庭觉重力与空间位置移动不平整基底移动目标或在黑暗中非正常运动环境中枢整合三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体质心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。运动控制中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。运动控制踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整质心，保持身体的稳定性。髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体质心和保持平衡。跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体质心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。踝关节协同运动模式指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。髋关节协同运动模式通过髋关节的屈伸来调整身体重心和保持平衡。特殊平衡反应保护性伸展反应当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳跃反应当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。保护性伸展反应跨步及跳跃反应动态平衡动态平衡身体运动的选择环境作用视觉系统前庭系统体感系统比较、选择﹠结合感觉判断身体位置踝部肌肉产生身体运动躯体肌肉腿部肌肉选择﹠调整肌肉收缩的模式感觉系统运动协调平衡反应的形成规律平衡反应的形成具有一定的规律。6个月时形成俯卧位平衡反应，7～8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9～12个月形成蹲起反应，12～21个月形成站立反应。平衡反应的表现方式第一种方式坐位或站立位，当身体的支撑点发生变化时，出现躯干向外力作用的方向弯曲，同时肢体向外伸展。第二种方式坐位或站立位，当身体的支撑点发生倾斜或质心移位时，出现躯干向倾斜上方弯曲，同侧肢体向外伸展，对侧肢体保护性伸展。第三种方式体位同上，从前向后推受试者，先后出现足趾背屈、屈髋、躯干屈曲、上肢向前平抬，最后头、肩向前倾斜。第四种方式体位同上，从后向前推受试者，先后出现足趾屈曲、足跟抬起、伸髋、躯干后伸、上肢向后摆，最后肩后伸、头后仰。按影响平衡的内在因素分类生理因素可分为以下几种:①视觉因素———如睁眼、闭眼;单眼与双眼;视觉水平的高与底.②听觉因素———有无噪音、有无声音(音乐)、有听觉与无听觉.③触觉因素———可分本体触觉及异体触觉.④本体触觉———上肢的同侧及异侧触摸、下肢的同侧及异侧触摸;⑤异体触觉———上肢触及固定异物、下肢触及固定异物.⑥味觉因素———有无特殊的气味.⑦疲劳因素———如运动(工作)后疲劳;睡眼不足(失眠)带来的疲劳.⑧喝酒因素———如喝酒与否;喝醉程度.心理因素可分为以下两种:①高度因素———有否有恐高症.②紧张因素———如考试前的紧张;运动员比赛前的紧张、罪犯说谎时的紧张等.技术因素可分为两种:①姿态因素———如上肢上举或侧平举;单脚支撑下悬空腿上提的高度等.②负重因素———如背书包的姿势与重量;走钢丝时手握横杆的长度及重量等平衡评定的目的通过评定了解评定对象是否有平衡障碍，确定平衡障碍的程度、类型，分析引起平衡障碍的原因，依据评定结果协助康复计划的制订与实施，对平衡障碍治疗训练效果进行评估，以及帮助研制平衡障碍评定与训练的新设备。平衡功能分级I级：能正确地完成活动；II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；IV级：不能完成活动根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级适应证（1）中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾思、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤，椎—基底动脉供血不足引起的眩晕等。（2）前庭功能损害。（3）肌肉骨伤系统疾病或损伤：下肢骨折及骨关节疾息、骨质疏松症、截胶、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈椎与腰椎损伤以及各种运动性损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。（4）对平衡功能有特殊要求的人群：如运动员、飞行员及宇航员和平衡功能自然下降的老年人也需要进行平衡功能的评定。凡具有平衡功能障碍或下降的对象都有必要进行平衡功能的评定。常引起平衡功能障碍的主要疾病有下列疾病。禁忌证（1）严重的心肺疾患。（2）下肢骨折未愈合。评定内容静止状态在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。运动状态能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速度和减速度），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。动态支撑面当支撑面发生移动时能保持平衡。姿势反射当身体处在不同体位时，由于受到外力（推力或拉力）作用而发生移动，人体建立新平衡的反应时间和运动时间。评定指标稳定性指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动范围越小，稳定性越好。对称性指身体的质量平均分布，在站立位，身体质量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。动态稳定性指维持身体在运动中的稳定性。平衡种类与评定方法平衡种类静态平衡又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自我动态平衡又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。他人动态平衡又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。平衡评定方法观察法量表法平衡仪测试法观察法Romberg检查法：1851年由Romberg制定受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。强化Romberg检查法：1966年由Gragbiel开始使用受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。自发姿势反应：受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走跌倒危险指数（姿势应力试验）：主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分量表评定平衡Fugl-meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(BergBalanceScale)Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)“站起-走”计时测试(TheTimed“Up&Go”test)Berg平衡量表由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性；为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。Berg平衡量表评定标准包含14个动作项目，每个项目均分为0～4分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。•从坐位站起•无支持站立•无支持坐位•从站立位坐下•转移•闭目站立•双脚并拢站立•上肢向前伸展并向前移动•从地面拾起物品•转身向后看•转身360°•将一只脚放在凳子上•两脚一前一后站立•单腿站立结果分析