头颈部癌的放射治疗

头颈部癌的放射治疗CarcinomaoftheHeadandNeck孙艳北京大学临床肿瘤学院放疗科•口腔癌•涎腺肿瘤•鼻腔与鼻窦•咽部癌•上呼吸道癌（喉癌）头颈部癌的定义流行病学•口腔癌1.9-3.5%•涎腺肿瘤1.2%•鼻腔与鼻窦1-2%•鼻咽癌2-50/10万/年（33）•口咽癌1.3-5%•下咽癌0.8-1.5%•上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%头颈部癌的流行病及病因学待续…头颈部癌相关的危险因素•烟酒史：85%患者有吸烟或饮酒史•饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品•口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；VitA缺乏、粘膜白斑和红斑•辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤•病毒感染：NPC低分化鳞癌与EB病毒；鳞癌与HPV病毒头颈部癌的流行病及病因学待续…头颈部癌基因学改变3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q…等染色体位点或区域频繁出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌发生有关的抑癌基因头颈部癌的流行病及病因学—————————————————————————鳞癌细胞90%腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）5%其它肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听神经瘤少见特殊类型：过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺）—————————————————————————头颈部癌的病理类型原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤2cmT2肿瘤2-4cmT3肿瘤4cmT4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续…原发肿瘤（下咽癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1单解剖部位的孤立肿瘤T2扩展至邻近解剖部位，无喉固定T3扩展至邻近解剖部位，有喉固定T4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续…原发肿瘤（喉癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤位于一侧（a）或双侧声带（b）声带运动正常T2扩展到声门、声门上和/或声门下T3肿瘤位于喉内，有喉固定T4肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯头颈部癌的TNM分期待续…淋巴结转移Nx区域淋巴结无法判断N0未见肿大淋巴结N1同侧单个淋巴结3cmN2a同侧单个淋巴结3-6cmb同侧多个淋巴结6cmc双侧/对侧淋巴结6cmN3淋巴结6cm头颈部癌的TNM分期待续…远地转移Mx无法判断有无远地转移M0无远地转移M1有远地转移头颈部癌的TNM分期待续…临床分期TNM分期0TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0T1-3N1M0IVT4N0-1M0T1-4N2-3M0T1-4N1-3M1头颈部癌分期原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移待续…原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续…原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移淋巴结是否转移的临床标准颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5cm，颈部其他部位淋巴结1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。头颈部癌淋巴结转移•乏力，睡眠差，体重减轻•声音嘶哑，吞咽障碍•肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大•粘膜溃疡、坏死•局部疼痛，头痛，牙痛•粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）头颈部癌的临床表现待续…头颈部癌临床上可能出现的危象•出血•静脉/淋巴管受阻•气道阻塞•声音嘶哑、失音•视力障碍、失明头颈部癌的临床表现头颈部癌危象头颈部癌的临床表现头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现•既往病史，临床检查•病灶局部检查•麻醉下内镜检查，组织学检查•必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤•实验室检查：肝、肾和骨髓功能•肿瘤标记物SCC、CYFRA21-1•影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描头颈部癌的诊断待续…第二原发肿瘤10-15%头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道头颈部癌的诊断头颈部癌的诊断治疗总原则•头颈部癌以局部手术或放疗为主•通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的•联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效头颈部癌的治疗外科适应证•I-II期（T1-3）可行根治性外科手术•进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难头颈部癌的治疗待续…外科原则•R0切除是外科治愈的前提美容是第二位的维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行•其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光）•如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间•高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结头颈部癌的治疗外科原则头颈部癌的治疗外科后遗症•美容和/或功能损害•失音、进食梗阻和吸入性肺炎•颈清扫后臂丛损伤头颈部癌的治疗放疗适应证•保留器官及功能，与手术疗效相同喉癌T1-2N0M0舌癌T1-2N0M0•根治性放疗局部进展不能手术切除强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下头颈部癌的治疗待续…放疗适应证•术前放疗：提高手术切除率和局部控制率•术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓III、IV期（T1-3N0-1M0bzwT4N0-3M0）•姑息放疗减症治疗；手术后复发头颈部癌的治疗放疗原则•肿瘤剂量肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy（N0时50Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dmax=75Gy）•放疗方式三维适形治疗、调强放疗近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）热疗提高肿瘤生物剂量头颈部癌的治疗待续…放疗流程：确定病变范围和临床分期↓选择治疗方式↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强）↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区↓制作整体铅模或多叶准直器参数↓复位→拍验证片→验证↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）头颈部癌的治疗头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）1）患者治疗计划的QA(a)剂量计算和MU计算；(b)从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输；(c)治疗实施，包括剂量验证和结构验证2）设备和患者治疗的质量保证(a)计划系统和治疗系统的验收和测试(b)治疗系统的日常质量保证(c)特定患者的治疗计划的质量保证质量控制和质量保证治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（D05）40Gy脑干最大剂量（D05）45Gy视交叉（1.50.5cm）54Gy视神经最大剂量（D05）54Gy颞颌关节（左右）50Gy下颌骨最大剂量（D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30–35Gy平均26Gy颞叶最大剂量（D05）V60Gy(%)头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）三维治疗计划系统头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续…超分割和加速超分割•提高肿瘤剂量•减少正常组织损伤头颈部癌的治疗待续…超分割和加速超分割头颈部癌的治疗待续…•超分割放疗常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331）———————————————————————————5年率HFRTCRTp值———————————————————————————总存活40%30%0.013无病存活50%44%0.021区域控制45%37%0.010局部控制56%45%0.020区域淋巴结控制61%65%0.798———————————————————————————(Cummings2000)头颈部癌的治疗提高肿瘤生物剂量•热疗•改变肿瘤细胞对射线的敏感性•联合化疗头颈部癌的治疗待续…化疗适应证•手术和放疗后复发姑息化疗•联合化疗头颈部癌的治疗化疗原则•化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。•新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行头颈部癌的治疗化疗原则•手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。•以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,Carboplatin,Cyclophosphamid和5-Fluorouracil头颈部癌的治疗待续…化疗方案（参考）头颈部癌的治疗同期放化疗•增加肿瘤细胞对放射敏感性•降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死•提高局部控制率，可能降低远处转移•加重正常组织损伤头颈部癌的治疗（同期放化疗）同期放化疗头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…同期放化疗(Cooper2005)头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…•常规分次放疗GORTEC94-01III、IV期口咽癌5年结果(n=226)—————————————————————————5年总存活率5年局部控制率单纯放疗16%25%同期放化疗22%48%P值0.050.002—————————————————————————（Denis2003）头颈部癌的治疗（同期放化疗）RTOG91-11随机分组研究（n=517）---Maor2002———————————————————————————————A组(n=173)B组(n=172)C组(n=172)p值———————————————————————————————保喉率75%88%72%0.0182年局部控制率61%78%56%0.012年总存活(75%)NS治疗相关死亡（例）550近期毒性（4级）31%21%5%0.0001远期毒性（4级）9%8%10%NS———————————————————————————————头颈部癌的治疗（同期放化疗）A:诱导化疗；B:同期放化疗；C:单纯放疗下咽头颈部癌的治疗（同期放化疗）Staar2001下咽头颈部癌的治疗（同期放化疗）同期超分割放化疗资料(Abitbol,2002)n=27III、IV期头颈鳞癌放疗：74.4Gy,1.2Gy/F,2F/D化疗：W1,W5,W85-FU750mg/m2D1-3cisplatin50mg/m2D5paclitaxel70mg/m2D5头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…——————————————————————总存活（年）181.5%266.7%363%治疗相关毒性反应粘膜炎3级74%（20/27）4级11%（3/27）粒细胞减少性发热22%（6/27）晚期毒性反应L'Hermittesyndrome3骨坏死1甲低4截瘫1肺炎3食道狭窄8———————————————————————头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续…问题：•超分割提高局控率和生存率，在此基础上再联合化疗是否能够治疗继续提高疗效？•超分割同期放化疗带来的严重毒付作用是否抵消治疗带来的局控率和生存率提高？•将后程加速超分割改进为同期调强补量（SMART）是否能够在提高疗效的同时减少毒副作用？头颈部癌的治疗（同期放化疗）同期放化疗的近期毒性作用及评价•RTOG(1984)5个方面：黏膜、皮肤、涎腺、咽/食管和喉•NCI/CTCv.2.0(1998)头颈部癌的治疗头颈部癌的治疗远期放射损伤评价标准•LENT/SOMA系统（1995）•RTOG/EORTC（1984）•NCI/CTC（1998）头颈部癌的治疗(Denis2003)联合放化疗•放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失头颈部癌的治疗待续…联合放化疗北京肿瘤医院同期放、化疗方案：放疗第一天开始5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重复，共3周期头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续…放疗临床效果（例1）头颈部癌的治疗待续…放疗临床效果（例2）头颈部癌的治疗待续…放疗临床效果（例3）头颈部癌的治疗放疗临床效果（例3）头颈部癌的治疗放疗临床效果（例3）头颈