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除颤仪的使用苏相飞2013-07-21电除颤的概念亦称电复律。在某些严重快速异位性心律失常例如室颤时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止（终止所有心肌细胞的心电活动），然后由具有最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律，恢复窦性心律，从而纠正、治疗心律失常。这种治疗方法称为电除颤。电除颤所使用的仪器就是除颤仪。根据除颤波形的不同，除颤仪分为两种类型：单向波形除颤仪和双向波形除颤仪。单向波形除颤仪由单极发出电流，电流单向流动，从一个电极单向流到另一个电极。能量选择从0到360J，根据病人年龄、体重调节选择不同能量。双向波形除颤仪先后产生两个电流在两个方向流动。电流先从一个电极流向另一个电极，再从另一个电极发出第二个电流通过另一个通路流回。能量选择为0到200J，比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波除颤仪。电除颤分类：同步电除颤和非同步电除颤同步电除颤：用于心房颤动、扑动，伴有血流动力学障碍的严重室上性及室性心动过速等的复律。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发生在R波降支。能量选择从低开始，除颤时监测病人心电图，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电除颤。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，又称为选择性电复律。非同步电除颤：仅用于心室颤动和扑动，此时病人神志多已丧失，应立即除颤，除颤后通过心电示波器观察病人心律是否转为窦性。可多次间断除颤。为威胁生命的严重心律失常，应尽早地行电除颤，又称为紧急电复律。电复律的适应症•1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）⑴心室颤动⑵心室扑动•2、同步直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速对于心室停搏和无脉电活动（PEA,）是不适用的，而是CPR和药物治疗电复律的禁忌证(1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。(4)有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。电复律的并发症•心律失常：期前收缩最常见，可再发室颤，也可发生窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。•急性肺水肿：发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。•栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗•皮肤烧伤：由电极板电击本身引起•低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关•心肌损伤：高能量电击可引起心肌损伤，心肌酶升高。非同步电除颤操作步骤在医院发生心室颤动或心室扑动时使用除颤仪行非同步电除颤的操作步骤1.准备好除颤仪、导电膏，备好各种抢救器械和药品：2.病人取仰卧位，开放静脉通道，作心电、血压、SPO2监护，最好有直接动脉测压，充分暴露胸壁。3.在未准备好之前应行CPR和药物治疗非同步电除颤操作步骤操作步骤：选、涂、充、放。1选择除颤能量：单向波形除颤仪成人选择360J（根据2010年CPR指南）。双相波成人根据制造商推荐120~200J，在无推荐时应考虑使用最高能量200J。小儿使用2~4J/kg，最高不超过10J/kg或成人剂量。2涂抹导电膏，病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。非同步电除颤操作步骤3、充电：持续单摁右手棕色充电按钮直至发出连续的“滴滴滴”声。4、电击。电击前嘱其他人人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，将2个电极正确放在病人胸部皮肤处，并施以适当压力（单只手5kg-10kg的压力）使电极板与病人皮肤接触完好，然后双手大拇指同时按下放电键。尽可能的缩短电击前后的胸外按压中断时间（小于20秒）。电极放置位置•前侧位（左右位）：一个电极板放置在左侧第五肋间与腋前线交界处，另一电极板放置在胸骨右缘第二肋间。这种方式迅速便利，较常用，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜l0cm。•前后位：一个电极板放置胸骨右缘第二肋间，另一电极板放置在左背肩胛下面电极放置位置（前侧位）：胸骨电极板放在右前壁锁骨下，心尖电极板放在心尖(左乳头左侧)，两块电极板之间的距离不应10cm。•电极位置对电击效果之影响图正确：通过两个心室错误：仅通过部分心室电击除颤后的处理2010年新指南指出：电除颤后立即行CPR，不判断心律有无恢复、不再次电击除颤，立即连续做5组CPR（30/2）后再判断心律。如果心律恢复，则停止CPR与电击；心律未恢复，再次电击和CPR。单次电击除颤方案与3次连续电击方案相比，可显著提高存活率。成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结其他注意事项•1、尽早除颤。除颤成功率随时间延长而降低•2、除颤治疗与CPR、药物治疗、病因治疗、对症支持治疗并重对于细颤型室颤者，进行心脏按压、氧疗、药物治疗后，使之变为粗颤，再进行电击,可提高成功率。2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”，强调胸外按压，但对于窒息性骤停，为A-B-C•胸内直接心脏电击除颤时，需用专用小型电极板，最有效的电极位置为一电极置于右心房，另一电极放置于心尖后部。心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。除颤时所需电能，成人为10～30J，儿童为5～20J。若无效，可加大能量后再次电击。同步电复律又称选择性电复律，适用于心房颤动、扑动、室上性及室性心动过速等情况，并非十分紧急，可请心内科会诊，做好术前准备再实施。•⑴前先用洋地黄控制心率（直止复律前1-2天停用），同时服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。⑵复律当天禁食⑶监测心电图和血压⑷适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药⑸方式房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律⑹能量:体外复律100-150J(房扑25-50J)，以后每次增加50-100J⑺电极放置：负极（Apex）放于心尖区，正极(Stenal)放于胸骨右缘第二肋间⑻采用同步放电，重复进行时，每次间隔3分钟以上，3~4次为限，最大能量300~400焦耳CPR第一阶段基础生命支持完成后•密切观察生命体征变化，继续做好复苏后治疗；•整理用物，放回原位并使机器处于充电状态。