2015版AHA心肺复苏指南

心肺复苏简史与时间观念心肺复苏（2015AHA）技术《金匮要略》（东汉，200）治缢死方：徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。；一人摩捋臂胫，屈伸之。若已殭，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，，亦勿苦劳之。技能大赛葛洪《肘后备急方》（晋，200-300）介绍自缢急救——“徐徐抱解其绳，不得断之。…悬其发…塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之…更递嘘之…”◦悬发：通畅气道◦芦管：似气管插管◦塞鼻：保证不漏气◦嘘之：人工通气该法历代均有传承，但一直没有发展为现代意义上的心肺复苏技术葛洪(283—363年)1950s1960s1960s徒手心肺复苏术诞生Zoll提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调神经系统功能恢复，生命质量，提出心肺脑复苏，持续生命支持理论得以发展1990s-20c以后彼得·萨法（PeterSafar）和詹姆斯·伊拉姆（JamesElam）发现过伸头部可保证气道开放，采用人工呼吸复苏1980s重视生存链，发展为心肺复苏学，2000年出版第一份国际指南，每5年修订更新20世纪60年代是现代心肺复苏的里程碑：口对口人工呼吸（AirwayBreathing）胸部心脏按压（Compression）心脏电击除颤（Shock）1960年PeterSafer将口对口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来形成传统的心肺复苏术（徒手CPR），归纳为ABC步骤。1966年美国医学会引用了上述成果，推广徒手CPR。“CPR之父”彼得·萨法（PeterSafar，1924–2003）1956年卓尔（Zoll）首次应用体外电除颤仪除颤抢救成功1例心室纤颤患者，后来还证明电除颤技术可以终止临床上任何类型的快速性心律失常。1961年Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤技术，该方法有效的防止了刺激落在心动周期的易损期上，较安全可靠。Lown将该法命名为心脏电击除颤或电复律法（cardioversion）1998年正式提出早期应用AED进行除颤，是另一个革命性飞跃。AED的使用可将猝死患者生存率提高到50%。心脏电除颤是应用物理学中强电流抑制原理，以短暂高能量的脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维在瞬间同时除极而处于不应期，抑制各种异位兴奋灶和短路可能存在的折返途径，从而使窦房结的正常冲动得以再次控制整个心脏的活动，恢复窦性心律。类比1：108将乱阵了，宋江管不了。一个电流把众人同时打蒙。晁盖赶紧从地府回来了，重新号令部下。类比2：胳膊不停大脑指挥了，乱动。电一下，整个胳膊被打蒙。大脑借机会重新控制胳膊的活动。技能大赛BLSA-airwayB-breathingAEDC-circulation1992年10月美国心脏病协会正式引入了“生存链”的概念心脏骤停的存活率与生存链的“四个早期”息息相关：①早期识别危险征兆，求救并启动EMS系统——②早期徒手心肺复苏——③早期电除颤——④早期ALS。胸外按压可致心脏和胸廓压力变化，人工建立病人的循环，保证重要脏器（尤其是脑）的血液供应，维持其功能。这种机械刺激还有诱发心脏起搏的作用。空气中氧浓度21%，健康人呼出气体中氧浓度为16-17%，人工呼吸可将血氧饱和度维持在90%以上。无法识别征兆，没有AED，仍然可以及早期CPR时间就是生命相关概念心脏停搏心脏/心搏骤停猝死全脑死亡心脏停搏（CardiacArrest,CA）是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识，无脉搏与正常呼吸，测不到血压、无心音，心电图表现为等电位线/直线。Cardiacarrestwasdefinedastheabsenceofarterialpulsationsandnormalbreathing.BobrowBJ,etc.Circulation.2008Dec9;118(24):2550-4.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.799940.心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下，在未能估计到的时间内，心脏突然停止搏动（心搏骤停），从而导致有效的心泵功能和有效的循环突然中止。完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止。猝死WHO定义为发病后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。特点是死亡急骤，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死因不明。心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死。急性症状发作后1小时内发生的、由心脏原因引起的死亡称为心脏性猝死。其他原因导致的猝死称为非心脏性猝死。全脑死亡（生物学死亡）全脑死亡（WholeBrainDeath）是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑机能完全不可逆的丧失。判定全脑死亡需要同时具备3个基本的条件：深度昏迷、无自主呼吸及脑干反射全部消失。心脏骤停或猝死时全身各脏器功能仍有功能和生机或生命力，甚至接近于完好状态。提供基础生命支持，猝死可能逆转。心肺复苏是基础生命支持的手段之一，猝死后CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场”，不要轻易放弃！3心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为——大脑-→心肺系统-→肾脏及内分泌……脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，没有氧储备。5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！3黄金时间——8分钟（问题：瞳孔散大固定，还有抢救意义吗？）心脏骤停的严重后果以分秒来计算：●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”●心肺复苏的——“黄金8分钟”病人心跳停止无正常呼吸脑死亡生物学死亡CPR3时间就是生命！！心脏骤停时间CPR成功率1min90%4min60%6min40%8min20%10min几乎0%每延长1分钟施救，成活率下降7-10%！02040608010051015202530发病至实施心肺复苏的时间:(分钟)生存率%快!争分夺秒!!时间就是生命!!!心肺复苏的概念心肺复苏(2015AHA)技术2015版心肺复苏指南更新要点80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员CPR知识缺乏（未普及）–无法对CA的快速识别/确认–没有尽快启动EMSS–无调度指导下的CPR–没有高质量CPR–缺少自动体外除颤仪或者不会使用改变，从现在做起！30事件：旁观者目击或发现有人倒地心脏骤停者可能出现施救者难以辨认的类似癫痫症状或濒死喘息。调度员应专门培训以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现。调度员还应了解，短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。调度员应经过培训快速识别心脏骤停并使旁观者能立即进行在调度员指导下的心肺复苏。患者无反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设发生了心脏骤停。无意识反应时：濒死喘息=心脏骤停濒危呼吸是残独的少见的呼吸，可以发生在心脏骤停后。可以把濒危呼吸视为心脏骤停的信号。美国红十字会，BLS手册（2015）BobrowBJ,etc.Gaspingduringcardiacarrestinhumansisfrequentandassociatedwithimprovedsurvival.Circulation.2008Dec9;118(24):2550-4.癫痫与心脏骤停：停根据流行病学调查资料，癫痫患者发生猝死的风险约为普通人群的20余倍。心脏与脑组织联系密切，心脑疾病之间可相互影响。癫痫发作期和发作间期均可导致自主神经调节功能障碍，诱发心律失常，使心脏骤停或心功能衰竭，甚至癫痫猝死。心律失常导致的脑组织缺氧、缺血也会诱发癫痫发作，癫痫发作难以与心源性晕厥相鉴别，而癫痫猝死与心源性因素紧密相关。史泽宁,苏小俊,邹丽萍.心脏病变是癫癇猝死之重要原因[J].中国现代神经疾病杂志,2014,11:942-946.全身性癫痫发作表现：大叫一声，强直倒地，角弓反张，痉挛肢体，呆若木鸡，身软如泥，肌肉跳动，癫痫之系。颞叶在解剖上紧挨岛叶,岛叶的功能与内脏感觉与运动有关,是控制心血管交感神经和副交感神经调节的重要皮层区域。吉林大学第一医院2015年2月报道颞叶癫痫致反复室速及心脏骤停抢救成功一例。李丹,林卫红.颞叶癫痫致反复室速及心脏骤停抢救成功一例报告[A].中华医学会神经病学分会第十次全国脑电图与癫痫诊治进展高级讲授班及学术研讨会日程册&论文汇编[C].2015:2局限性癫痫也不是100%安全事发地点，先想安全，防止次生扩大判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受——眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等——对异常情况做出判断。1.确认现场安全（Safty）拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如均无反应，则确定为无意识反应轻拍重喊大声呼救如果通讯设备可用，自己或吩咐他人拨打电话，呼叫120告知地址，如楼层、门牌号等迅速取得AED或急救设备（或派人去取）来人呐！救命啊！观察呼吸同时触摸颈动脉搏动（至少5秒，不超过10秒）1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。巴黎恐怖袭击新闻图片病人右侧，一拳之隔防止压伤患者的胳膊！5.摆放复苏体位（Posture）翻身时整体转动，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰卧位（保护颈椎）摆放于平坦、坚实表面，头颈躯干无扭曲，两臂放于身体两侧解开病人衣领、领带以及衣服拉链5.摆放复苏体位（Posture）仰卧位仰卧便于施救至此应保证应急反应系统已启动且已取得AED/急救设备或者已经有人前往取得AED/急救设备发现无呼吸或仅有喘息立即触摸颈动脉波动10s内有无动脉波动？若呼吸正常有动脉波动予以看护等待救援若无呼吸有动脉波动予以人工呼吸（10-12/min)2min后启动紧急救护系统（如果尚未启动）继续人工呼吸并每2min触知动脉波动1次，发现无脉搏则开始CPR若可能为鸦片类药物过量，则肌注或鼻内给予纳洛酮（如能获得）若无呼吸或仅有喘息并无动脉波动开始CPR有AED即用6.C-circulation胸外心脏按压（常常是过浅而不是过深）技能大赛图像来源：医学信使.胸外心脏按压时患者体内发生了什么,(医学论坛网)乳中线定位法胸骨下半部一岁以下两乳头连线下方按压的手法要领：十指交叉下手指上翘身体直、手臂直。有没有呼吸十指交叉＜1岁的婴儿，单人复苏用双指法胸外按压每一循环至最后阶段时应当大声报数（21、22…，30）。美国红十字会，BLS手册，（2015）胸部按压：●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。频率：100-120/分，中断时间限制在10s以内避免在按压间隙倚靠在患者胸上以保证胸廓回弹掌根不要离开胸壁深度：青少年及成人5-6厘米，婴儿（＜1岁）与儿童：胸部前后径1/3)老人？5.A-airway开放气道与人工呼吸开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）技能大赛注意：对于没有头或颈部创伤的患者使用仰头抬颏法；怀疑有颈椎损伤，使用双下颏上提法而不能拉伸头部。仰头抬颏法（headtilt-chinliftmaneuver）抢救者左手掌根放在伤病员前额处用力下压使头部后仰；右手的食指与中指并拢放在伤病员下颏骨处向上抬起下颏。操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织以免压迫气管。不要使颈部过度伸展，婴儿恢复自然状态即可。PrasarnML,etc.SpineJ.2014Apr;14(4):609-14.doi:10.1016/对9例轻度防腐处理的新鲜人体标本创建