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2017.9.6头颈部肿瘤精确放疗中危及器官与正常组织勾画与保护(一)咽缩肌臂丛神经喉和甲状腺海马CONTENTS目录咽缩肌臂丛神经喉和甲状腺海马CONTENTS目录（一）、咽缩肌的生理功能咽缩肌分为上、中、下咽缩肌；自下向上呈覆瓦状掩盖；咽上缩肌在咽后部收缩鼻咽及提肌；咽中缩肌收缩口咽；咽下缩肌收缩咽的喉部及喉的提肌；咽缩肌的功能主要是协助吞咽动作以及防御保护功能。咽缩肌功能受损会导致吞咽障碍以及由此引发的呛咳和误吸（二）、咽缩肌的剂量限制头颈部肿瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放疗时易产生吞咽梗阻症状，急性期是咽部炎性水肿导致，晚期是组织纤维化导致；晚期组织损伤导致吞咽功能障碍是放疗后遗症中极为棘手的问题；有学者认为咽缩肌及喉部放疗剂量超过70GY，发生吞咽困难及咽部狭窄的可能性增大；也有报道咽缩肌受照＞50GY时损伤明显；IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(5):1289-1298RadiotherOncol,2009,93(3):510-515.咽上缩肌损伤不会导致急性反应，但与延迟发生的吞咽困难相关,通常发生在放疗结束后3--6个月后；咽中缩肌的损伤与急性吞咽困难密切相关，若咽中缩肌剂量控制不佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），将在放疗3个月内导致急性吞咽困难；咽下缩肌与吞咽困难关系不显著；环咽肌的高剂量将（Dmax＞60GY）导致Ⅱ级以上的急性吞咽困难；（二）、咽缩肌的剂量限制咽缩肌颈长肌头长肌（三）、咽缩肌的勾画咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽缩肌头长肌颈长肌咽上缩肌头长肌咽中缩肌咽下缩肌咽缩肌臂丛神经喉和甲状腺海马（一）、臂丛神经的生理功能臂丛神经由C5-C8颈神经前支和T1神经前支的大部分纤维组成；以锁骨为界，臂丛神经分为锁骨上分支和锁骨下分支；臂丛神经损伤致残性强，修复效果差；上臂丛神经（C5-C7）损伤，导致上肢伸面感觉缺失，三角肌麻痹及肱二头肌麻痹；下臂丛神经（C8-T1）损伤，导致尺神经、部分正中神经和桡神经麻痹；全臂丛神经损伤，整个上肢肌弛缓性麻痹，上肢感觉除臂内侧外全部消失；（二）、臂丛神经的剂量限制放射性臂丛神经损伤（RIBPI）潜伏期数月到数年，潜伏期越短，进展越快，病情越重；RIBPI诊断无金标准；RTOG拟HNNs使用IMRT时，臂丛神经耐受量为60-66GY；实际HNNs放疗中很难将臂丛神经剂量限制在此范围，尤其是晚期病例；RIBPI是一种不可逆疾病，目前无有效治疗方法，药物（激素、抗凝药）、高压氧、手术松解疗效均欠佳；IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,72(5):1362-1367（二）、臂丛神经的勾画增强CT扫描；先定位C4-C5神经孔神经根位置，并据此确定前、中斜角肌；前、中斜角肌的间隙为臂丛神经行程，渐向外移行；直至主动脉弓显示水平；颈总动脉颈内静脉前斜角肌中斜角肌臂丛神经颈总动脉颈内静脉前斜角肌中斜角肌臂丛神经颈总动脉颈内静脉臂丛神经中斜角肌前斜角肌臂丛神经中斜角肌前斜角肌颈总动脉颈内静脉前斜角肌中斜角肌臂丛神经颈总动脉颈内静脉前斜角肌中斜角肌臂丛神经颈总动脉颈内静脉颈总动脉颈内静脉锁骨下静脉前斜角肌臂丛神经锁骨下动脉锁骨下动脉颈总动脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下动脉臂丛神经锁骨下动脉锁骨下静脉锁骨下动脉臂丛神经主动脉弓颈内静脉臂丛神经颈总动脉锁骨下静脉锁骨下动脉咽缩肌臂丛神经喉和甲状腺海马（一）、喉和甲状腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、发音、吞咽、保护；甲状腺的主要生理功能是：合成、储存和分泌甲状腺激素；甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）释放降钙素；（二）、喉和甲状腺的剂量限制喉水肿是最常见的放射损伤，由此引发的纤维化会出现发声和吞咽功能受损；研究建议喉受照剂量≥50GY时，体积百分比＜27%，平均剂量＜44Gy为宜；喉部照射剂量分别为≤20Gy、＞20-30Gy，＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy时，发音质量分别下降10%，20%，25%，30%及60%；甲状腺功能减退在头颈部肿瘤放疗中发生率为10%-53%；甲减分为原发性甲减和继发性甲减；又分为临床甲减和亚临床甲减；亚临床甲减表现为血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者无甲减症状和体征；V45是预测甲减的对立变量；甲减发生的中位时间在放疗后1.4-1.8年；甲减一旦发生需终生补充甲状腺激素；IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-2897（三）、喉和甲状腺的勾画舌骨会厌前间隙会厌喉咽后壁（头长肌、颈长肌、咽缩肌）喉前庭腔梨状窝喉咽后壁室带杓会厌皱襞梨状窝喉咽后壁声带杓状软骨环状软骨声门下腔甲状腺食管入口舌骨会厌梨状窝室带声带喉前庭腔甲状腺咽缩肌臂丛神经喉和甲状腺海马（一）、海马的生理功能海马位于颞叶内侧、侧脑室下角底部深面，包括海马、齿状回、下托和围绕的海马残体，其中海马、齿状回是主要构成部分；海马结构是形成大脑认知功能的重要组织结构，与近期记忆、情绪反应或情绪控制相关；海马受损可引起近期记忆的高度丧失，而远期记忆通常不受影响，但可能出现记忆提取困难，从而导致顺行性失忆症和逆行性失忆症；海马受损会引起痫性发作；（二）、海马的剂量限制海马是晚期中枢神经系统放疗损伤的主要结构；40%的双侧海马接受＞7.3Gy时，出现长期记忆受损；＞14.88Gy时，50%的患者出现记忆受损；目前调强放疗中海马结构Dmean为18.7Gy；PTV包含鼻咽部时，海马受照剂量会引起80%的患者出现认知功能障碍；RTOG0933建议增强MRI的T1加权像勾画海马，主要保护齿状回；吴晨彬，鼻咽癌调强放疗中海马结构功能保护的研究，2012CancerRes,2011,71(14):4834-4845（三）、海马的勾画海马头部位于侧脑室颞角前端后，可作为初始识别的解剖标志；海马体边缘被侧脑室颞角和环池内的脑脊液所包围；侧脑室颞角的前、内、外侧界可作为海马头与海马旁回的分界；海马旁回在海马外、下、内方包绕海马，可以帮助海马定位；海马整体结构周围为脑池环绕，头体部位于侧脑室颞角的内方，内侧紧邻环池和四叠体池，恰似坐落于池中的海马；侧脑室颞角海马头侧脑室颞角海马旁回海马头侧脑室颞角海马头侧脑室颞角海马旁回海马头海马头侧脑室颞角海马体海马头侧脑室颞角海马体海马旁回海马头侧脑室颞角海马体四叠体池侧脑室颞角海马头海马体海马旁回四叠体池海马体侧脑室环池环池海马体侧脑室海马旁回海马体海马体海马尾海马尾海马尾海马尾海马头海马体海马尾