头颈部肿瘤的诊断和治疗

头颈部肿瘤的诊断和治疗一.头颈部的范围和解剖头颈部的范围及常用解剖标志按照国际抗癌协会（UICC）分类，头颈肿瘤包含唇、口腔、上颌窦、咽、涎腺、喉、甲状腺七个部位。颈淋巴结分区：Ⅰ区：颏下、颌下淋巴结。口腔癌、鼻前庭及上颌窦癌转移第一站。Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组（颅底至舌骨水平，前界：胸骨舌骨肌侧缘，后界：胸锁乳突肌后缘）。鼻咽癌、扁桃体癌、舌癌Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组（舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区）。口咽、下咽、喉癌，甲状腺癌Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组（肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区）。甲状腺癌，下咽癌Ⅴ区：颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。鼻咽癌、头皮癌Ⅵ区：颈前淋巴结,又称为内脏周围淋巴结，包括咽后、甲状腺周围、环甲膜、气管周围淋巴结，（舌骨至胸骨上窝，两侧颈动脉之间）。甲状腺癌，颈段食道癌，喉、下咽癌，Ⅶ区：上纵膈淋巴结（胸骨上窝至无名静脉水平两侧颈总动脉之间）。二.头颈部肿块的分类1.炎症2.良性肿瘤3.恶性肿瘤炎症、感染：急、慢性淋巴结炎，颈蜂窝组织炎，颈深部间隙感染，亚急性甲状腺炎，颈淋巴结结核，颈部梅毒，艾滋病（Kaposi肉瘤、腮腺肿块）等。良性肿瘤：血管瘤（毛细血管、海绵状、蔓状），淋巴管瘤，纤维瘤，脂肪瘤，神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤），涎腺混合瘤（颌下腺、腮腺），颌骨造釉细胞瘤，甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，甲状舌管囊肿，鳃裂囊肿，畸胎瘤，颈动脉体瘤等。恶性肿瘤：原发：皮肤恶性肿瘤（基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤），甲状腺癌，颌下腺恶性混合瘤，腮腺癌，喉癌，恶性淋巴瘤，口腔（舌、颊、龈、口底粘膜）癌，神经纤维肉瘤等。转移：鼻咽癌颈淋巴结转移，口腔颌面部癌颈转移，喉癌颈转移，消化道癌颈转移，肺癌颈转移等。三、头颈部肿瘤诊断头颈部肿瘤的特点1.多与头颈部器官关系密切。2.大多位置浅在，易于发现和明确诊断。3.大多可以手术治疗或综合治疗，早期发现早期治疗可以获得满意疗效。头颈部肿瘤的诊断：–病史：发病年龄，肿块最初发生部位，发展速度，全身症状等。–体检：肿块部位，形状，大小，数目，活动，颜色，压痛等。–实验室及器械检查：–细胞学及病理检查：详询病史，合理检查，由简到繁，由低到高，由无创到有创，不轻易手术活检（手术并发症、术后颈部复发率、远处转移率均高于未活检。鼻咽癌颈淋巴结活检可促进鼻咽癌远处转移，影响预后）四、头颈部肿瘤的治疗治疗方案的选择良性肿瘤大多属手术适应症，恶性肿瘤应根据多方面因素选择适当治疗方案。根据肿瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等，选择最合适的治疗方案。详细检查，明确诊断，汇集全部资料，全面细致综合分析，拟定最佳治疗方案。选择治疗方案的依据1.根据病变情况：病理诊断：病理类型或分化程度不同，治疗方法各异。腭部（涎腺癌，鳞癌，低分化癌）；甲状腺（乳头状癌，未分化癌）。病灶部位：舌鳞癌（舌前2/3选择手术,舌后1/3选择放疗，或两者综合治疗）。鼻咽癌选择放疗。鼻腔、副鼻窦癌选择放疗和手术综合治疗。2.根据病程发展：病情早晚为选择治疗的重要因素。喉癌（早期声带癌可先考虑放疗；中期选择手术或放疗和手术综合治疗；晚期病灶广泛、累及下咽、全身情况衰弱，不宜勉强手术。局部淋巴结转移癌完全切除可能性、远处转移情况等，均为手术适应症选择的主要因素。3.根据患者情况和疗效估计：患者全身情况，重要脏器病变，手术耐受性，手术可能出现的并发症、后遗症及意外应予充分评估。如风险巨大且手术根治可能性甚微时应选择保守治疗。4.根据患者及家属自身的意愿：关于综合治疗的一些观点外科手术和放射治疗同为目前主要的局部治疗手段。目标是原发癌灶和邻近区域淋巴结亚临床灶。在头颈部中期肿瘤单一使用时疗效欠佳且副作用并发症明显。两者的结合，有机互补是十分重要的课题。临床发现肿瘤1立方厘米有10的9次方个肿瘤细胞。100—10的8次方个肿瘤细胞为亚临床病灶。50Gy可杀灭90%以上的亚临床灶肿瘤细胞。预防性照射有很大价值。肿瘤体量越小，含乏氧细胞越少，对射线越敏感。手术：主要解决原发灶和邻近的部分亚临床灶。中晚期淋巴结转移癌多需辅助放疗。放疗：可以控制部分原发灶以及邻近的和相对较远的亚临床灶，控制范围大于手术。但对巨大原发灶和远处转移灶较为困难。巨大肿块根治量放疗后往往仍有乏氧细胞为主的核心残块，需要手术切除。专家意见：颈部肿块＞6厘米时应两科医生应共同协商制定治疗方案。化疗：用于远处转移病灶治疗，这时手术和放疗仅为姑息疗效。常见手术失败原因：肿瘤残留；亚临床灶、转移病灶超出手术范围；种植等。常见放疗失败原因：肿瘤巨大；靶区不当、漏照；肿块核心部位乏氧细胞抗放射；受周围器官限制给足剂量；特殊类型放射低敏肿瘤等。手术和放射综合治疗的目标：在不降低存活率前提下，保留尽可能完善的器官功能乃至美观，提高患者生存质量。合理选择术前、术中、术后放疗。术前放疗理由：1.控制超出手术切除线的亚临床灶，减少复发；2.减少种植机会；3.控制手术野外的转移淋巴结；4.缩减肿瘤浸润，提高手术切除率；5.使瘤床微血管、淋巴管闭锁，减少瘤细胞播散及远处转移的可能性。证据表明术前放疗优于术后，因为术后放疗不能防止瘤细胞播散；手术创伤破坏瘤床血供，导致组织乏氧，降低放射敏感性。术前放射≯50GY/5周，足够消灭亚瘤床灶，而对伤口愈合的影响很微小。术后放疗的理由：1.手术有残留；2.消灭亚临床灶，减少复发；3.手术伤口未经放疗所以不用担心伤口愈合问题，对高度怀疑部位给更高剂量集中小靶区照射；4.经手术探查对病变定位定性或预置银夹后有利更精确设定靶区。头颈部肿瘤治疗的3大难点：1.病变范围过大：乏氧不敏感细胞多，亚临床灶多，术后残留多。2.分化程度低：淋巴结亚临床灶多，易手术播散。3.邻近重要器官：手术安全缘不够，肿瘤残留可能大。患者有其中一个难点时治疗方案的选择：1、肿块过大：首选手术，并行术后对周围亚临床灶放疗。如先行了放疗，则照射结束后还要对残瘤行手术切除。如较大的皮肤癌。2、低分化：首选放疗。少数放疗后有残瘤者还可手术切除。3、难以完全切除：首选放疗。少数放疗后有残瘤者行姑息性手术切除。患者有2个难点时的选择：低分化大肿块：先放疗后手术。如低分化鼻咽癌颈部淋巴结大块转移灶。低分化难切除：单独放疗。如双目视网膜母细胞瘤。重要器官旁大肿瘤：先放疗后手术。如中晚期上颌窦癌。3个难点同时存在时选择：单独放疗，姑息性照射。颈淋巴结清扫术的一般原则：能够通过外科或其它治疗根治原发灶时才考虑行颈淋巴结清扫术。原发灶不明的颈淋巴结转移癌治疗：根据病理类型、转移部位局部以及患者全身情况综合考虑。低分化、未分化、鳞癌：放疗。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。腺癌：手术为主。晚期大肿块：化疗后再放疗。锁骨上转移癌：原发灶多为胸腹部脏器，已为晚期，选用相应化疗或姑息性放疗。鼻咽癌的手术治疗：鼻咽癌原发灶放疗后复发，再次放疗不敏感，肿块退缩不明显，肿瘤局限，无远处转移、颅底破坏等情况，可考虑行手术切除。放疗后颈部淋巴结残留率33%，颈残留灶超过3月不消退者预后较差。可考虑行肿块扩大切除或颈淋巴结清扫术。病理阳性者再行术后补充放疗。几种头颈部常见肿瘤的治疗：鼻咽癌，口腔癌，涎腺癌，喉癌，甲状腺癌，颈淋巴结转移癌