胸痛的诊断思路及处理流程

胸痛的诊断思路及处理流程一、胸痛的临床表现（一）基本表现1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同（二）可能伴随症状1.心慌、心悸2.呼吸困难和紫绀3.晕厥4.大汗5.恶心、呕吐（三）危及生命的胸痛临床特点病因胸痛特点诱发或缓解因素危险因素伴随症状心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续3~15min运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗急性心肌梗死胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续15min休息、使用硝酸甘油后不能缓解男性35岁，女性45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟烦躁、恐惧、气短、发热，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性——高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史气短，唇发绀食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧剧烈呕吐、食管的机械操作后恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点1.不稳定心绞痛2.急性心肌梗塞3.主动脉夹层4.肺栓塞5.张力性气胸（四）体格检查要点1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。（五）问诊要点1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）2.胸痛的特点（1）发病缓急（2）疼痛性质和部位（3）放射痛特点（4）持续时间和病程（5）诱发因素和缓解因素（6）与体位和呼吸关系（7）危险因素（8）既往史和伴随症状3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯4.心脏和肺部疾病史5.高血压病史6.用药史和药物过敏史7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史8.类似本病史和家族史二、病因和主要病理生理改变（一）病因1.潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死（3）主动脉夹层（4）肺栓塞（5）张力性气胸（6）食管破裂2.心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）（2）急性心肌梗死（3）心包炎（4）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层2.非心源性（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等（3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。（二）病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。三、紧急处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待（二）辅助检查1.基本检查（1）血常规、凝血功能、D二聚体（2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶急性心肌缺血损伤标志物标志物医学决定水平胸痛后升高时间(h)达峰时间(h)恢复时间(h)增高倍数CK（肌酸激酶）2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶）253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶）2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白）0.55-814-481-10d20-50心肌损伤标志物的结果的判别CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10天。在诊断窗中增高的幅度比CK–MB高5-10倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要CTn增高，应视为具有危险性。CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准：1.CK-MB的有效判断是16U/L。2.CK-MB/CK的比值在4-25%之间。3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。（3）心电图：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后复查1次（4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象2.备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂是否有无有无胸部创伤病史？外科相应处理开始给氧，5min/L，监测心电活动、生命体征，检查有无休克、肺水肿及静脉压置入大口径静脉导管，导尿管，血气分析，电解质、肝肾功能等生化，心电图、胸片有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿）？低血压或休克，但无容量负荷过重证据考虑：主动脉夹层按相应诊断处理容量负荷过重伴低血压或休克考虑：张力性气胸容量负荷过重，血压正常或升高考虑：急性心衰收入ICU或CCU急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？扼要查体、询问病史，建立和维持静脉通道，血气分析仔细查体、询问病史，心电图、血气分析患者症状缓解后，详细查体、询问病史胸骨后疼痛胸膜性胸痛胸痛伴腹部及后背痛局部有触痛查体和实验室结果阴性，发作前叹息急性心梗心绞痛心包炎心脏神经官能症肌肉或骨骼痛胸膜炎气胸心包炎纵膈胰腺炎胆囊炎消化性溃疡食管疾病胸痛四、治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道2.充分给氧3.心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者（二）支持治疗1.控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠（三）病因治疗1.急性心肌梗死溶栓或支架置入治疗2.肺栓塞溶栓治疗3.张力性气胸胸腔闭式引流4.主动脉夹层或食管破裂外科手术沟通理解支持