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胸痹1概述2胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，即所谓真心痛。现代疾病3现代临床认为，胸痹相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，以胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等为主要临床表现。历史沿革4孙一奎《赤水玄珠》说:“真心痛者，手足青至节，夕发旦死，寒邪伤其君主也。今之治例，皆非真心痛也，以其在心之部位而名心之脉络，或手心主之脉络，或胃脘胸膈，或食伤，或寒伤，或气逆，或痰饮，或死血，或虫，或郁火，皆致痛也。”吴谦《医宗金鉴》说:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”汪昂《医方集解》说:“胸中者，心肺之分，故喘息而咳唾。诸阳受气于胸中，转行于背，气痹不行，故胸背为痛而短气。”病因病机•寒邪内侵•饮食失调本虚：气血阴阳亏虚标实：寒凝、血瘀、气滞、痰浊病机：心脉痹阻不通。•情志失节•劳倦内伤•年迈体虚不通则痛不荣则痛病因病机认识6吴谦说:“寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪得以乘之，则胸背之气痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短气证之必有也”（《医宗金鉴·卷二·辨太阳病脉证并治中篇》）。病因病机认识7方肇权在《方氏脉症正宗·第三卷·心痛》中说:“古人之言‘真心痛'者，寒邪客其君。旦发夕死，夕发旦死。其人之死也，何其如是之速矣?岂其君主之柔弱乎?抑是寒邪之利害乎?此拟病之发耳，未穷病之源也。果人之心痛而速死者，非一朝一夕之由也。必平居闲日，或软掌王事，而期功成；或谋虑忧心，而恐未遂;或时乖运否，家计日促;或遇事惊骇，心伤神损。皆令人之气血日益煎伤，元神衰败，本命之将危耳。忽遇风寒乘其伤而中之，则将危之君主，何能复胜其害乎?虽然君主之病也，死于一刻，未尝不由于气血、脏腑皆先病矣。”鉴别诊断8程钟龄说:“当胸之下歧骨陷处，属心之部位，其发痛者，则曰心痛。然心不受邪，受邪则为真心痛，旦暮不保矣”（《医学心悟·卷三·心痛》）。徐春甫《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》中指出:“然心之包络与胃口相应，往往脾痛连心，或阳虚阴厥，亦令心下急痛，或他脏之邪亦有乘于心者，是则心之别络受焉。”真心痛是心痛彻背（牵引、放射肩背），而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。心痛与胃脘痛的鉴别鉴别诊断9孙文胤在《丹台玉案·卷之三·心痛门》中也说:“心痛者，非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然果何以知之?盖心包络护捧其心，脉络相系位居心之四旁，火载痰而上升，碍其所居，胞络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认以为心痛也。胃脘近心，位居心下，而络于脾，饮食过多，不能克化，伤乎胃脘，病根常在，略伤饮食，即闷闷作痛，亦误认以为心痛也。”并指出:“惟平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，切牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。盖寒邪直犯君火，旦发则暮死，暮发则旦死，不救之证也。”心痛与胃脘痛的鉴别辩证要点10本虚标实，虚实夹杂发作期以标实为主缓解期以本虚为主治疗原则11应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法;本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。12阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。常伴有心悸、气短、自汗等，一般持续几秒至几分钟缓解，病情严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，旦发夕死。多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴食，感受寒冷而诱发。发病特点13辩证分型证候方药1、瘀阻脉络证心胸疼痛，固定不移，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或心悸不宁，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化瘀，通络止痛《临证指南医案·卷一·胸痹》中推荐治“痛久入血络，胸痹引痛”用桃仁延胡方。治法14辨证分型方解桃仁延胡方（炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管）。方中以桃仁、延胡索活血止痛，川楝子理气止痛，木防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。全方共奏活血温通、通脉止痛之功，对胸腹疼痛皆可使用。若胸痛甚者，可加降香以活血理气止痛;若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。而《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》中用立应散（延胡索）治妇人血刺心痛。1、瘀阻脉络证15辨证分型方药2、痰浊闭阻证胸闷如窒而痛，痰多气短，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。通阳泄浊，豁痰宣痹吴谦在《医宗金鉴·卷二十·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中治“胸痹，不得卧，心痛彻背者”，用瓜蒌薤白半夏汤。治法证候16辨证分型方解瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌实、薤白、半夏）。方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛;半夏清化痰热。痰盛苔厚腻者，加薏苡仁、白蔻仁;痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。对于痰气闭阻于上的重证，可用叶天士在《临证指南医案·卷一·胸痹》中推荐的《外台》桔梗白散重剂，以涌吐发越为法治疗，使木郁达之，火郁发之。2、痰浊闭阻证17辨证分型方药3、阴寒凝结证心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，手足不温，冷汗自出，胸闷心悸，面色苍白，苔薄白，脉弦紧。辛温散寒，温振心阳吴谦在《医宗金鉴·卷二十·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中治“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，用瓜蒌薤白白酒汤。治法证候18辨证分型方解瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌实、薤白、白酒）。方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛;白酒辛温散寒，活血止痛。兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳吐痰涎，可加茯苓、杏仁等;阴寒极盛之胸痹重证，表现为胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，可予《赤水玄珠·卷四·心痛门》中推荐的《金匮》赤石脂丸（乌头、炮附子、炮蜀椒、干姜、赤石脂）。亦可用《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》中的术附汤（白术、附子、甘草）。3、阴寒凝结证19治疗原则发挥本病病机为本虚标实，虚实夹杂。标实当泻，本虚宜补，尤其应重视补益心气之不足。叶天士认为胸痹心痛的病因病机是复杂的，可有寒热虚实痰瘀等多种病理机制，分别按“胸脘清阳不运、寒湿郁痹、脾胃阳虚、血络痹痛”进行辨证治疗，临证效果明显。吴谦说:“缓急者，谓胸痹痛而时缓时急也，当审其缓急而施治。若缓而不急者，以瓜蒌薤白白酒汤主之。今时缓时急，故以薏苡附子散急通痹气，以迅扫阴邪也”（《医宗金鉴·卷二·辨太阳病脉证并治中篇》）。要辨证认识标本缓急的不同20治疗原则发挥当分清标本缓急，并且认为“胸痛之证，须分属气，属血，属热饮，属老痰。颠倒木金散，即木香、郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。属血郁痛者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。虚者，加人参更效。胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸治之。若吐唾稠黏痰盛，则用控涎丹”（《医宗金鉴·卷四十三·胸胁总括》）。这种辨证用药的态度则更加科学。21治疗原则发挥吴谦说:“胸痹胸中急痛，胸痹之重者也;胸中气塞，胸痹之轻者也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”又说:“心痛彻背，尚有休止之时，故以瓜蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之……心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”（《医宗金鉴·卷二·辨太阳病脉证并治中篇》）。说明胸痹有轻重的不同表现，治疗亦不相同。2.要分清胸痹轻重顺逆的不同22典型病案病案一王23典型病案病案二王24典型病案病案三进贤新安25是中国传统医学中的代表性重要医学流派：文化底蕴深厚学术成就突出名医名著众多历史影响深远区域特色明显