胸科手术麻醉()

胸科手术麻醉•术后呼吸系统并发症（PPCs)是影响胸科手术预后的重要因素之一•围术期工作目标：减少PPCs引起PPCs的高危因素•COPD、高碳酸血症、吸烟、ASAII级、并发上呼吸道感染、肥胖术前因素•全麻和腰麻、外科手术时间4h、术中麻醉药物的选择、心胸手术术中因素•术后疼痛、术后镇静过度术后因素麻醉学科发展对麻醉医生提出新要求•准确的术前评估、合理的术前用药纠正可逆因素、提高氧供储备术前•合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、保护性通气策略避免气道并发症术中•良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养支持术后胸科麻醉呼吸生理·肺血流分布·肺通气分布·通气/血流比率肺血流分布受重力影响•胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降1cmH2O•肺动脉平均压12-16mmHg•肺尖：肺泡压力肺动脉、静脉压力肺血流=0，形成生理死腔•肺底：肺间质压力增加，超过肺血管压力，肺血流逐渐下降IIIIIIIV肺通气受重力影响•肺的密度是水的1/4•直立位肺尖到肺底30cm•从肺顶部到肺底部胸膜腔压力相差约30/4=7.5cmH2O肺泡容积受胸内压影响不同部位通气血流之间的关系蓝色：肺血流改变曲线绿色：肺通气改变曲线红色：通气/血流清醒、侧卧位的血流分布IIIIIIIVIIIIII清醒、侧卧位的通气分布·下侧肺顺应性比较好，通气相对增加·下侧膈肌比上侧更突向胸腔，自主呼吸时，下侧膈肌更有力的收缩麻醉，未开胸，侧卧位通气·麻醉使功能残气量减少肺容量下降，双肺容量曲线位置下移·肌松+机械通气·纵膈·腹腔内容物·不良体位麻醉状态下功能残气量的变化剖胸剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎陷，肺通气面积急剧减少，可达正常面积的50%，HPV代偿能力有限，从而引起V/Q下降、肺内分流增加反常呼吸（paradoxicalrespiration）一侧胸腔剖开后，在吸气时，因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧吸入健侧，呼气时，健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。往返于两肺间不能与大气进行交换的气体称为“摆动气”。纵膈摆动（mediastinalflutter）吸气时健侧肺的负压增大，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺内压为正压，胸内压的负压也减小，纵膈又被推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵膈摆动”。剖胸对循环的影响胸腔负压消失，回心血量减少纵膈摆动引起腔静脉扭曲肺萎陷引起肺血管阻力增加，导致流向心房的肺静脉血减少刺激纵膈神经，反射性引起血流动力学改变心律失常心排量下降，血压下降引起心肌缺血通气/血流比值失调致PaO2降低或（和）PaCO2上升手术操作对心脏或大血管的直接刺激小结•麻醉后使用肌松剂的侧卧位病人，会出现明显通气/血流比例失调•上肺通气多而灌注少，通气/血流比率1,形成生理死腔•下肺通气少而灌流多，通气/血流比率1，容易形成静脉掺杂或分流•从生理学最佳氧和的角度看，胸科手术的麻醉适合使用单肺通气胸科手术麻醉的基本要求•消除纵膈摆动和反常呼吸•采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散•保持PaO2和PaCO2于基本正常范围•减轻循环障碍•保持体热•良好的术后镇痛胸科手术麻醉的基本要求绝对适应症1相对适应症2单肺通气（米勒麻醉学）儿童单肺通气的解剖及生理特点•气管与支气管管径小，对诊疗仪器的型号要求苛刻•不易耐受缺氧，侧卧位手术时，婴儿发生严重缺氧•对患有单侧肺脏疾病的侧卧位小儿实施麻醉时，健侧肺脏对氧气的依赖较小时可以改善氧和•婴儿胸廓小、功能残气量与余气量接近，吸气时健侧气道更易关闭，影响通气效果•侧卧位时，胸腹部静水压差小，影响了膈肌的辅助功能低氧性肺血管收缩HPV是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应，是一种广泛存在的、维持体内平衡的反应。这个反应不受周围组织结构影响，也不受递质介导，有人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器•在急性肺缺氧中（生理），HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流，调节通气血流比率和减少分流•在慢性肺缺氧中（病理），HPV是增加肺动脉张力，是导致肺动脉高压的病理生理机制HPV在胸科麻醉中的作用HPV影响因素血流动力学PaCO2一氧化氮硬膜外阻滞静脉麻醉药吸入麻醉药血管活性药物PEEP小结HPV是与麻醉相关的一个重要生理现象，也是肺动脉高压的重要病理生理学基础，值得研究。•在胸腔镜手术中压控模式与容控模式同样重要•压力控制没有证据表明可以改善氧和•压控模式可避免术中峰压的巨大变化•但应用压控模式时要密切监测潮气量的变化容量控制压力控制单肺通气策略FiO2•麻醉诱导和单肺通气前应当吸入FiO2应当为1.0•单肺通气开始后FiO2应当为0.4-0.8•术中以SpO2维持92-96%，调整FiO2纯氧的危害吸收性肺不张：在通气不良部位，由于氧吸收，容易引起肺泡萎陷。氧毒性反应：与活性氧产物与促炎因子有关。长时间单肺通气（120min）与呼衰、心律失常、肺动脉高压有关。PEEP•在单肺通气中，PEEP应设定为3-10cmH2O，以最高顺应性作为调整PEEP的指标•理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率，改善氧和。但是如果肺泡压增加，压迫肺泡毛细血管，则会增加分流VT•单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)•IBW:男性身高-100女性身高-110•有报告指出：采用保护性肺通气（VT5ml/kg，PEEP5cmH2O）可以降低肺的炎性反应，改善肺功能。•2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸衰竭与大潮气量有关F•RR设定12-16次/min20%•PaCO2维持40-60mmHg•I:E常规1:2限制性通气障碍1:1-2:1阻塞性通气障碍1:4-1:6肺复张•单肺通气开始时•术中必要时•纠正低氧血症、有助于肺的保护•单肺通气过程中，下肺肺不张引起通气/血流比率失调，增加肺内分流•这种肺不张如果依赖正压通气来克服，Peakairwaypressure需要达到40mmHg•临床上复张手法：手控加压达到30cmH2O保持10秒以上相关并发症处理•低氧血症•支气管痉挛•循环功能障碍•复张性肺水肿•麻醉体位引起的神经血管并发症•HPV受到抑制•双腔管或支气管堵塞管位置不良•双腔管选择过细•术前肺功能低下•单肺通气体位因素、时间过长•重力因素•快速过量补液•肺损伤•提高吸入氧浓度，增加潮气量、呼吸频率•检查导管位置是否正确，麻醉机有无故障•对支气管内进行吸引•维持血流动力学稳定•充分肌松下使肺与胸壁顺应性增大•防止通气侧肺的肺内压、气道压高而减少血流•通气侧肺实施PEEP，有利于改善肺泡通气•术侧肺CPAP（持续气道正压）或高频通气•全肺切除不能行术侧肺通气时，应尽早阻断肺动脉•上述方法均不能改善低氧血症时应采用纯氧间歇性双肺通气原因处理低氧血症支气管痉挛•避免在浅麻醉状态进行气道操作•使用可致支气管扩张的麻醉剂•避免使用可致组胺释放的药物循环功能障碍•低心排可减少SvO2，降低SpO21、低血容量2、压迫心脏和大血管3、胸段硬膜外交感神经阻滞4、空气栓塞和高PEEP•高心排可以增加肺动脉压力，增加血流非通气侧的，灌注分流量复张性肺水肿定义：复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿主要诱因：肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等术中如何预防肺水肿的发生•避免长时间侧卧位单肺通气•避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症）•避免肺过膨•预防性使用糖皮质激素侧卧位神经血管损伤•下侧眼睛•下侧耳廓•颈椎与胸椎成一条线•上下侧手臂：臂丛及循环•下侧与上侧的肩胛上神经•上侧腿的坐骨神经•下侧腿的腓神经及循环术后机械通气管理•第一个目标降低FiO2，使其小于50%•第二个目标降低PEEP，使其小于10cmH20•第三个目前降低IMV频率，至小于1bpm术后镇痛静脉镇痛硬膜外止痛局麻与外周神经阻滞谢谢！