胸科手术麻醉(莫桂熙)

胸科手术麻醉广东医科大学附属医院麻醉科莫桂熙目录•剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一•麻醉前评估与准备二•胸科手术麻醉的特点与处理三•常见胸科手术的麻醉处理四目录•剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一•麻醉前评估与准备二•胸科手术麻醉的特点与处理三•常见胸科手术的麻醉处理四•主要功能完成血液和吸入气的气体交换供O2，排CO2生理紊乱：胸腔开放侧卧位单肺通气生理功能呼气末吸气时呼气时生理功能分流从右心室流出的去氧合的混合静脉血未经肺重新氧合而回流至左心室的过程通气/血流比值(V/Q)麻醉过程中常见的失调原因：无效腔增加通气不足肺内分流增加剖胸引起的病理改变缺氧性肺血管收缩反常呼吸纵膈摆动缺氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)定义：肺循环对缺氧的代偿反应，当肺泡气氧分压低于60mmHg时，肺血管发生快速、可逆的收缩反应，从而纠正肺内通气/血流比例的失衡机制：缺氧时各离子通道对肺动脉平滑肌的直接作用；缺氧时神经、体液因素作用于血管引起间接的收缩反应；急性缺氧导致肺血管平滑肌收缩性增强低碳酸血症混合静脉血氧分压过高或过低血管扩张药、吸入麻醉药肺部感染肺动脉压过高或过低抑制HPV的因素缺氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)反常呼吸吸气时呼气时自主呼吸吸气时呼气时自主呼吸剖胸对循环的影响主要表现为：心排血量降低原因：剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量纵膈摆动使上下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，造成回心血量减少清醒时体位变化的影响不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位双肺通气时肺血流的重新分布肺通气侧肺不张时HPV的百分比目录•剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一•麻醉前评估与准备二•胸科手术麻醉的特点与处理三•常见胸科手术的麻醉处理四照片麻醉前评估一般情况既往史和体征心肺功能一般情况吸烟史：戒烟4-8周年龄肥胖手术范围及手术时间既往史和体征有无呼吸道及肺部疾患，过敏史，用药史有无发绀，杵状指，胸廓不对称，气管移位等肺功能评估呼吸力学气体交换心肺相互作用气体进入肺泡氧气进入血液氧气进入组织呼吸力学主要指标：用力肺活量（FVC）用力呼气量（FEVT%）第一秒用力呼气量（FEV1）FEV1/FVC最大通气量（MVV）通气储量百分比（VR%）……呼吸力学•FEV1＜1.5L是肺叶切除的禁忌症•FEV1/FVC＜50%肺切除的预后差•全肺切除的最低标准：FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%MVV＞80L/min或50%预计值RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L……呼吸力学•术后FEV1预测值（predictedpostoperativeFEV1,ppoFEV1%）预测开胸术后呼吸并发症最有效的单个检测指标ppoFEV1%=术前FEV1%×（1－功能性肺组织去除量/100%）估计功能性肺组织百分比的一种方法是计算被切除的有功能的肺亚段的数量呼吸力学举例：术前FEV1为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为多少？70%×（1-29/100）=50%呼吸力学高于40%术后呼吸道并发症发生率低低于40%发生严重呼吸系统并发症风险增加低于30%存在高风险一氧化碳的弥散能力（Diffusingcapacityofcarbonmonoxide，DLco）以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1分钟）所能通过的气量（ml）来表示反映肺气体交换能力最有用的检测指标意义：发现由于弥散面积减少或肺泡膜增厚等原因引起的弥散功能降低DLco＜80%预计值者术后肺部并发症增加DLco＜60%预计值者术后死亡率增加心肺相互作用•实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的金标准•最大氧摄取量（VO2MAX）则是判断开胸手术预后最好的预测指标VO2MAX＞20ml/(kg.min)，术后并发症少VO2MAX＜15ml/(kg.min)，术后心肺并发症增加VO2MAX＜10ml/(kg.min)，难以接受高风险手术•爬楼梯试验•6分钟步行距离测试（6MWT）小结开胸术前呼吸功能评估的三步法FEV1(ppo＞40%)MVV,RV/TLC,FVCVO2MAX(＞15ml/kg.min)爬楼梯＞2层，步行时间＞6分钟运动后指氧饱和度下降＜4%DLCO(ppo＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg呼吸力学测定心肺贮备功能肺弥散功能小结胸科手术术后麻醉管理术后FEV1预测值＞40%手术室拔管：若患者处于AWaC（清醒、温暖和舒适）状态30%-40%考虑拔管：运动耐量，Dlco，通气血流显影，相关疾病综合评估＜30%逐步脱机：考虑拔管：＞20%并且胸段硬膜外镇痛麻醉前准备1.戒烟2.控制气道感染3.保持气道通畅4.锻炼呼吸功能5.低浓度吸氧6.处理合并症目录•剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一•麻醉前评估与准备二•胸科手术麻醉的特点与处理三•常见胸科手术的麻醉处理四23154基本要求消除或减轻纵膈摆动避免肺内物质的扩散保持PaO2和PaCO2的正常减轻循环障碍保持体温保持呼吸道通畅维持适当的麻醉深度呼吸管理（消除自主呼吸）消除或减轻纵膈摆动单肺通气及时吸除分泌物避免肺内物质扩散尽量缩小VA/Q比例失调监测PETCO2、SpO2及时行血气分析，调整呼吸参数保持PaO2和PaCO2的正常消除影响回心血量的不利因素维持适当的前负荷减轻循环障碍单肺通气可选技术双腔支气管导管支气管堵塞器选择优点缺点双腔支气管导管可最快放置成功很少需重新定位可对隔离的肺进行吸痰易加用CPAP型号选择比较困难困难气道患者置管困难术后通气不理想有喉、支气管损伤风险支气管堵塞器型号选择通常不是问题放置过程中允许通气困难气道和儿童容易放置可进行选择性的肺叶通气右肺隔离不理想支气管镜不可用于隔离肺对隔离肺难以进行吸引难以交替进行双肺的OLVUnivent导管同支气管堵塞器同支气管堵塞器ETT段气流阻力高于常规ETT支气管导管困难气道患者中放置更容易较常规ETT长用于肺隔离的是短套囊放置时需纤支镜支气管镜不可用于隔离肺对隔离肺难以进行吸引右肺OLV困难ETT置入支气管在困难气道患者中放置较容易同支气管导管气囊设计不适合隔离肺根据成年患者的性别和身高选择DLT导管型号性别身高（cm）型号（Fr）女性＜16035女性＞16037男性＜17039男性＞17041单腔与双腔管的参数比较解剖因素同侧呼吸音消失同侧胸廓不起伏在吸气时水汽消失，呼气时出现在OLV时呼吸囊有预期的顺应性无水汽变化对侧胸廓出现抬高和降落对侧呼吸音良好并列关系2听诊双肺呼吸音，如只闻及一侧呼吸音说明导管过深3支气管套囊充气（1-2ml空气）4夹闭气管侧管腔V气管套囊充气（5-10ml空气）5听诊单侧呼吸音6开放气管侧管腔，夹闭支气管侧管腔17左侧双腔支气管导管定位程序听诊右侧呼吸音，缺失或减弱表明导管过浅单肺通气时的呼吸管理1.尽可能采用双肺通气，尽量缩短单肺通气的时间2.单肺通气时，呼吸参数的设置应更合理3.应调整呼吸频率是PaCO2维持在合理范围，避免过度通气和过高的二氧化碳血症4.应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析，同时监测气道压力5.在由单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀保护性肺通气策略包括：使用低潮气量（6-8ml/kg）、常规使用PEEP（5-10cmH2O）、降低吸入氧气浓度（50%-80%）、低通气压力（平台压小于25cmH2O,峰压小于35cmH2O），低通气压力可以通过采用压力控制呼吸模式和允许性高碳酸血症来实现单肺通气时的呼吸管理低氧血症定义：吸入氧浓度（FiO2）为1.0时，患者氧饱和度小于90%或动脉血压分压＜60mmHg最常见的发生机制：肺泡-血氧分压差增大A-a氧分压差取决于：右向左分流量V/Q比混合静脉血氧分压OLV期间血氧饱和度降低的危险因素术前V/Q扫描显示手术侧肺通气血流比例高侧卧位双肺通气时PaO2较低右侧开胸术前肺功能检查正常（FEV1或FVC）仰卧位下OLV病态肥胖患者肺叶切除术史和对侧肺萎陷史处理氧饱和度严重或突然下降：重新双肺通气（如果可能）氧饱和度逐渐下降：确保FiO2为1.0应用纤维支气管镜检查DLT或堵塞器的位置确保最适心排出量，降低挥发性麻醉药（＜1MAC）对通气侧肺应用补偿手法对通气侧应用PEEP(5cmH2O)通气（除非伴有肺气肿）对非通气侧肺应用CPAP（1-2cmH2O）通气对非通气侧肺行间断性再膨胀对非通气侧肺行部分通气技术：a.氧气吹气法b.高频通气c.肺叶萎陷（应用支气管堵塞器）对非通气侧肺的血流进行机械限制目录•剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一•麻醉前评估与准备二•胸科手术麻醉的特点与处理三•常见胸科手术的麻醉处理四主要内容1234肺部手术纵膈手术气管手术食管手术肺部手术肺癌患者的麻醉注意事项（“4Ms”）肿块效应（Masseffects）：阻塞性肺炎、肺脓肿、上腔静脉综合征、气管支气管扭曲、Pancoast综合征、喉返神经/膈神经麻痹、胸壁或纵膈扩张代谢异常（Metaboliceffects）：Lambert-Eaton综合征、高钙血症、低钠血症、库欣综合征转移（Metastases）：特别是脑、骨骼、肝和肾上腺药物疗法（Medications）：化疗药物、肺毒性（博来霉素、丝裂霉素C）、心脏毒性（多柔比星）、肾毒性（顺铂）术前准备及评估老年患者经胸廓超声心动图以排除肺动脉高压运动耐量良好，无冠心病、糖尿病、充血性心衰病史运动耐量中等、低或有冠心病、糖尿病、充血性心衰病史肺切除术心肌灌注显像：多巴胺酚丁胺-应激超声心动图或双嘧达莫冠脉造影-铊扫描无心脏手术指征血管重建手术的候选者冠脉造影个案特殊处理低风险风险增加术中管理准备工作监测麻醉诱导麻醉维持OLV管理基本药品、基本物品特殊的设备（单、双腔管，纤支镜、换管器等）SPO2有创动脉压监测中心静脉压监测PETCO2BIS一般无特殊要求某些情况下避免使用笑气吸入麻醉药+阿片类药物+肌松药静脉麻醉药+阿片类药+肌松药保护性肺通气策略预防及及时处理并发症肺切除术的容量管理1.围术期首个24h液体保持正平衡，不要超过20ml/kg2.对于普通成年患者，围术期首个24h晶体不要超过3L3.肺切除术中不需因第三间隙丢失而补充液体4.尿量＞0.5ml/（kg.h）时不需要补液5.如果术后需要增加组织灌注，更可取的是应用有创监测以及强心药物，而不是给予过多液体胸科手术中发生率增加的并发症并发症病因学低氧血症单肺通气期间肺内分流突发严重低血压手术挤压心脏或大血管通气压力或容积的突然变化支气管导管或堵塞器的位移、漏气心律失常心脏的直接机械刺激支气管痉挛气道的直接刺激、气道反应性疾病的发生率高大量出血手术致大血管出血或胸膜炎症低体温一侧胸腔开放使热量丢失食管手术食管切除术与食管胃切除术的手术方式手术切口麻醉管理剖腹术+右侧开胸“IvorLewis”两切口：上腹部正中切口，然后右侧开胸必要时单肺通气术中仰卧位改左侧卧位经膈的“Orringer”（食管下1/3）两切口：上腹部正中切口，然后左侧颈部切口钝性胸内分离时由于心脏受压，血流动力学不稳定，左颈部不行深静脉置管左胸腹联合切口一切口：左侧开胸延至左上腹需要单肺通气颈、胸、腹三切口三切口：右侧开胸，然后剖腹，最后左颈部切口必要时单肺通气术中侧卧位改仰卧位左颈部不行深静脉置管胸腔镜手术+剖腹术或腹腔镜手术一或两切口+腔镜入口，最后颈部切口必要时单肺通气手术时间可能延长食管手术的麻醉要点1.要求单肺通气，充分暴露术野；可选择双腔气管导管或支气管阻塞器实现单肺通气2.食管手术患者易发生返流误吸，应按饱胃患者处理3.术中维持避免使用笑气，以免胃胀气影响呼吸功能干扰手术操作4.患者可因血容量不足、失血或手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引起低血压、心律失常