胸科手术麻醉

胸科手术的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室李垚胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响•剖胸所引起的病理生理改变•侧卧位对呼吸生理的改变•麻醉对侧卧位肺生理的影响剖胸时对呼吸的影响•肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPVV/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84)•胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动•气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷•原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸及摆动气•吸气时由于对侧肺内压低于大气压，有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时则相反，有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），大小与胸壁开口的大小成正比，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致严重的缺氧和二氧化碳蓄积纵隔摆动吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。•纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。•在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常•开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，肺静脉分流增多。•导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。心排血量降低原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。②肺萎陷肺血管阻力增加，减少左心房的肺静脉血量③心脏随纵隔摆动，上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。④呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑤手术操作直接压迫心脏及大血管。开胸对循环的影响主要表现心律失常原因：•①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。•②呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。•③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。开胸对循环的影响主要表现开胸术中最常见的体位注意：•臂丛神经•眼睛•男性会阴部侧卧位对呼吸生理的影响正常人清醒状态时：•卧侧肺通气量对侧肺•（膈肌上抬，FRC减低）•卧侧肺血流量对侧肺（重力作用）通气/血流比值(VA/Q)基本不变麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化•膈肌收缩功能下降或消失•纵隔压迫（非卧侧肺通气量卧侧肺)•卧侧肺血流增加VA/Q小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响•呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸•循环：心排出量降低、心律失常第二节麻醉前评估与准备•肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者两者均可低氧血症、高二氧化碳血症，可合并感染。术前肺功能异常术后并发症发生率增加23倍胸科手术病人术后并发症原因•肺泡有效通气面积减少（切除肺组织）•肺组织出血、水肿-影响V/Q比值•疼痛一麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟•碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加•气道易激性增加•气道分泌物增加•肺部并发症高3-4倍老年•FEV1下降•PaO2下降•FRC及闭合气量增大•保护性咳嗽反射下降•肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征ⅰ、有无紫绀或杵状指肺心病迹象ⅱ、有无气管移位气管狭窄ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象ⅳ、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸ⅴ、有无喘鸣和干、湿罗音ⅵ、有无感冒、发烧(三)肺功能测定及动脉血气分析常用的肺功能测定项目：1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼气量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通气量）呼吸系疾病肺功能测定指标简易的心肺功能测定•时间肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；•屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒，可提示心肺储备功能不足；•登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。静息状态下的动脉血气分析PaO2肺的氧合情况（80-100mmHg）PaCO2肺的通气功能(35-45mmHg)A-aDO2肺的换气功能(5-10mmHg)二、麻醉前准备改善心肺功能•停止吸烟（4周以上效果较好）•控制气道感染，尽量减少痰量•保持气道通畅，防治支气管痉挛•锻炼呼吸功能•低浓度氧吸入(慢阻肺病人)•对并存的心血管方面情况的处理第三节胸科手术麻醉的特点与处理•呼吸管理要求较复杂•对血流动力学影响大•术后疼痛剧烈一、胸科手术麻醉的基本要求消除纵隔摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸保持呼吸道通畅适当的麻醉深度气道阻力管理好呼吸㈡避免肺内物质的扩散•ⅰ、术前引流•ⅱ、术中吸引•ⅲ、单肺通气•ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合•ⅴ、注意监听呼吸音呼吸道内吸引的注意事项•保证一定程度的麻醉深度•吸引时间不宜过长•吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O•要及时吸引•必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引㈢保持PaO2与PaCO2基本正常减轻VA/Q比值失调PEEP技术调节呼吸频率设定通气量10毫升/公斤患侧肺给氧或膨肺㈣减轻循环障碍•ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少•ⅱ、调整麻醉深度•ⅲ、注意失液失血量，CVP、有创动脉压力监测•ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度㈤保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液二、单肺通气•概念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法•“隔离”作用，防止患侧肺内容进入健侧肺•给手术创造好的条件•控制呼吸单肺通气优点单肺通气的绝对适应证•防止病侧肺内容物进入健侧肺支气管扩张症，痰液量每天超过50ml肺脓疡、大咯血•控制通气支气管胸膜瘘单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺支气管灌洗单肺通气的相对适应证•胸主动脉瘤•全肺切除术•食道肿瘤切除术•肺叶切除•胸腔镜检查或手术单肺通气应用方法•支气管堵塞法•双腔支气管导管支气管堵塞导管双腔气管导管的选择•左双腔•右双腔•男性——37-39F•女性——35-37F左右支气管解剖特点•成人门齿—隆突的距离28~32cm–插入导管深度•左支气管细长而角度小较水平•右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高，导管插入过深可导致右上肺叶肺不张双腔气管导管的位置确定•听诊：双侧、上下肺呼吸音•气道阻力变化，呼吸波形–诱导插管后–体位改变后–术中操作，呼吸改变•纤维支气管镜（直视定位）单肺通气时的呼吸管理（一）尽可能采用双肺通气,尽量缩短单肺通气时间单肺通气潮气量为8-10ml/kg。PEEP运用应调整呼吸频率使PaCO2维持于37--40mmHg一般通气频率较双肺时增加20%血气分析由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化PaO2下降或低氧血症处理（一）如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当，导管位置是否正确，麻醉机有无故障，血流动力学状态是否稳定，对支气管进行吸引清除分泌物先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值第四节常见胸科手术的麻醉处理肺叶切除术、全肺切除术食道手术纵隔手术胸壁手术气管或主支气管手术㈠肺部手术麻醉处理肺部手术包括:•肺叶切除•肺大泡结扎手术•一侧全肺切除•支气管胸膜瘘㈠肺部手术麻醉处理•麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉•有效快速输注的静脉通路•监测:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量•体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度，动脉直接测压的必要性•关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气及排血水等•拔管指征•合理的术后镇痛麻醉期间的呼吸、循环管理•保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等•防止支气管痉挛•维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛•维持氧和二氧化碳和血压、心率正常•输血补液肺叶切除•可在气管内插管/支气管插管全麻下完成•对于湿肺的病人要采取隔离通气,麻醉诱导须平顺，同时手术过程及时吸引脓血和分泌物.•OLV时要行气道压力监测•重视术后镇痛肺大泡结扎手术•麻醉方法基本类似于肺叶手术•术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流•IPPV时要注意控制气道压力一侧全肺切除肺恶性肿瘤或肺严重感染麻醉方法基本与肺叶手术相同注意点为：离断支气管前要将支气管导管退到总气内注意检查纵隔位置是否在中线一侧肺切除后要控制输液术后胸腔引流管禁用负压吸引支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘:•患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中•麻醉处理多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气食管手术种类常见食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管手术病人的处理应注意易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口经左侧胸腹切口无需用双腔支气管不用N2O引起低血压，心率失常行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤气管重建术的麻醉的关键是：要保持气道适当的通畅保证气管病变切除重建过程中的肺通气和气体交换谢谢观赏