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胸部胸部分区胸廓的骨骼结构及骨性标志胸部体表标线与分区（正面观）体表标志：四角、四窝、四区、九线胸部分区胸部体表标线与分区（背面观）胸部体表标线与分区（侧面观）胸部定位标志★胸骨角：计数前胸肋间的主要标志。平对第2肋间。肩胛下角：计数背部肋间的主要标志。直立位双手下垂时，平对第7或第8肋骨，或第8胸椎，平对大约第7肋间。第七颈椎棘突：计数胸椎的标志胸部视诊胸壁：是否有静脉充盈或曲张、蜘蛛痣、皮疹、皮下气肿等肋间隙正常胸廓：前后径与左右径的正常比例=1∶1.5★异常胸廓外形（桶状胸、扁平胸、佝偻病胸—漏斗胸、鸡胸）脊柱畸形导致胸廓改变（脊柱前凸、后凸、侧凸）—脊柱结核触诊：胸壁是否有压痛肋间隙回缩：呼吸道阻塞肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸等胸廓外形的改变脊柱畸形所致胸廓改变乳房视诊：对称性、外形、乳房皮肤（是否发红、水肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等）、乳头（位置、大小、有无回缩）、乳头分泌物触诊：四个象限，硬度和弹性（消失→癌肿）、压痛（炎症）、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）橘皮样改变（乳房皮肤水肿，毛囊及毛囊孔下陷，与皮下组织黏连）肺和胸膜视诊正常呼吸运动：藉膈肌和肋间肌的收缩、松弛，胸廓随呼吸运动扩大和缩小，带动肺的扩张和收缩完成呼吸运动。类型：胸式呼吸、腹式呼吸；男性和儿童以膈肌运动为主→腹式呼吸，女性以肋间肌运动为主→胸式呼吸异常呼吸运动呼吸类型改变呼吸困难胸式呼吸↓——肺炎、胸膜炎、胸壁疾病等腹式呼吸↓——腹膜炎、大量腹水、腹内肿瘤等吸气性呼吸困难——“三凹征”，气管阻塞呼气性呼吸困难——支气管哮喘、肺气肿混合性呼吸困难肺和胸膜视诊呼吸频率：16-18次/min呼吸过速：＞24次/min呼吸过缓：＜12次/min呼吸深度改变呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖；肺部疾患呼吸深快：剧烈运动、过度紧张、情绪激动Kussmaul呼吸：严重代酸，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症呼吸节律改变潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸特点：不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现节律：浅慢→深快→浅慢→深快原因：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内压↑），某些中毒（糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒）呼吸节律改变间停呼吸：Biots呼吸特点：规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸原因：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内压↑），某些中毒（糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒）、临终前呼吸节律改变叹息样呼吸特点：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声原因：多为功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张、抑郁症常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现中枢神经系统疾病，某些药物引起呼吸抑制Biots呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸中枢神经系统疾病，某些药物引起呼吸抑制叹息样呼吸一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声神经衰弱、精神紧张、抑郁症Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒呼吸停止呼吸消失心脏停博触诊胸廓扩张度胸廓扩张度检查的临床意义一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等双侧胸廓扩张减弱：肺气肿等触诊触觉语颤★机制：声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及。方法：上→下，内→外影响因素：发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁的距离生理性变化：成人＞儿童，男性＞女性，消瘦者＞肥胖者，前胸上部＞前胸下部，右胸上部＞左胸上部触觉语颤增强或减弱的临床意义语颤↓①肺泡内含气量过高，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度黏连或增厚；⑤胸壁皮下气肿语颤↑①肺实变，如大叶性肺炎实变期；②压迫性肺不张③肺内浅在大空洞，如空洞型肺结核，肺脓肿等机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感叩诊叩诊方法：直接叩诊和间接叩诊★正常胸部的叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音★正常胸部叩诊特点：上比下浊，背比前浊前胸部——右胸上部比左胸上部浊背部——背上部比背下部浊腋部——右腋下部较浊，左腋前下部为胃泡鼓音区上→下内→外左右对比叩诊顺序肺界的叩诊肺上界-Kronig峡：生理特点：5cm；右侧＜左侧病理变化肺前界-心脏绝对浊音界肺下界-锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间肺下界降低——肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界升高——肺不张、腹内压升高使膈上升肺上界变窄——肺结核肺尖浸润、纤维化、萎缩肺上界变宽——肺气肿肺下界移动度的测定肺下界的移动度：6-8cm肺下界的移动度↓肺组织的弹性↓，如肺气肿肺组织萎缩，如肺不张、肺纤维化大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚黏连胸部异常叩诊音★叩诊呈过清音——肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿叩诊呈鼓音叩诊呈浊音或实音肺内空腔性病变——空洞型肺结核，液化了的肺脓肿胸膜腔积气——气胸肺部大面积含气量减少的病变——肺炎、肺结核、肺不张、肺梗塞、肺水肿等肺内不含气的占位病变——肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚等听诊正常呼吸音（支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音）异常呼吸音啰音（湿啰音、干啰音）胸膜摩擦音听觉语音（语音共振）听诊部位及方法3种正常呼吸音特征的比较★特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸∶呼1∶31∶13∶1性质管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声发生机制气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦两种机制肺泡壁弹性变化和气流振动正常听诊区域喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎处胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部大部分肺野正常肺泡呼吸音的生理特点正常肺泡呼吸音的影响因素与呼吸运动的深浅、肺组织的弹性、胸壁厚薄、年龄及性别有关生理特点乳房下部、肩胛下区、腋窝下部，肺泡呼吸音较强异常呼吸音★异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡，常见于肺结核和肺炎等粗糙性呼吸音：支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期胸廓活动受限—胸痛、肋软骨骨化等呼吸肌疾病—重症肌无力、膈肌瘫痪等支气管阻塞—慢支炎、支气管狭窄等压迫性肺膨胀不全—胸腔积液、气胸腹部疾病—大量腹水、腹部巨大肿瘤机体需氧量↑—发热、运动、代谢亢进缺氧兴奋呼吸中枢—贫血血液酸度↑，刺激呼吸中枢—酸中毒下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄—支气管炎、支气管哮喘肺组织弹性减退，呼气动力减弱—慢性阻塞性肺气肿异常呼吸音★异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变：如大叶性肺炎实变期肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域湿啰音★形成机制：①吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；②小支气管因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。特点：断续而短暂，吸气和呼气均可闻及，吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类：粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音发生时间吸气早期吸气中期吸气后期吸气末发生部位气管、支气管或空洞部位中等大小的支气管小支气管细支气管或肺泡常见疾病支气管扩张、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血、肺梗塞肺瘀血肺炎早期肺泡炎湿啰音的临床意义★肺部局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张两侧肺底湿啰音：心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等两肺野满布湿啰音：急性肺水肿和严重支气管肺炎干啰音★形成机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。特点：持续时间较长，带乐音的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时明显，强度和性质易改变，部位易变换分类：高调干啰音（哨笛音）低调干啰音（鼾音）音调高低性质乐音性鼾声发生部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管干啰音的临床意义★两侧肺部干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等局限性干啰音：由于局部支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核或肿瘤等。干啰音发生机制听觉语音★机制：声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由听诊器听及。方法：上→下，内→外，左右对比影响因素：发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁的距离生理特点：气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。听觉语音↓：支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖，肺气肿。病理变化：胸语音、支气管语音、耳语音、羊鸣音病理性听觉语音特点比较★支气管语音耳语音↑胸耳语音强度增强耳语声调发音，较正常明显增强更强清晰度清晰更清晰其他体征语颤↑，叩浊，病理性支气管呼吸音较其他体征出现早临床意义肺实变肺实变大范围肺实变机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉，与胸膜摩擦感产生机制相似，较胸膜摩擦感更容易发现特点：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失；以前下侧胸部更明显病因：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等胸膜摩擦音肺与胸膜常见病变的体征★疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置触觉语颤音响呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧↓居中患侧↑浊音支气管呼吸音湿啰音患侧↑肺气肿桶状两侧↓居中两侧↓过清音↓多无两侧↓哮喘对称两侧↓居中两侧↓过清音↓干啰音↓肺水肿对称两侧↓居中正常或↓正常或浊音↓湿啰音正常或↓肺不张患侧平坦患侧↓移向患侧↓或消失浊音↓或消失无↓或消失胸腔积液患侧饱满患侧↓移向健侧↓或消失实音↓或消失无↓胸膜增厚患侧凹陷患侧↓移向患侧↓浊音↓无↓气胸患侧饱满患侧↓或消失移向健侧↓或消失鼓音↓或消失无↓或消失本节课重点掌握内容异常胸廓和脊柱畸形的类型、特点及临床意义触觉语颤的检查法、发生机制，触觉语颤增强、减弱或消失的临床意义。胸部的叩诊方法、正常胸部叩诊音及病理性叩诊音的发生机制和临床意义3种呼吸音的发生机制、听诊特点及部位病理性肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的发生机制和临床意义干啰音、湿啰音、捻发音和胸膜摩擦音的发生机制、听诊特点及临床意义听觉语音的检查法、发生机制及其异常的临床意义肺与胸膜常见病变的体征练习男性，30岁，发热2周，喜左侧卧位，气管偏右，左侧呼吸运动减弱，左第4肋以下语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音消失，最可能的诊断是：A.左下大叶性肺炎B.左渗出性胸膜炎C.右侧肺不张D.右侧支气管扩张合并感染E.左侧肺结核肺炎实变时，下列哪项体征是错误的：A.可闻及支气管呼吸音B.有水泡音C.叩诊呈浊音D.病变部位语颤减弱E.患侧呼吸运动减弱关于湿啰音的特点，下列哪项是错误的：A.呼吸音以外附加的声音B.连续而较长的声音C.多出现于吸气时D.部位较恒定E.咳嗽后可出现或消失