急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)一、普通感冒(commoncold)重点难点小婴儿上呼吸道感染的特点。二种特殊类型的上呼吸道感染病因和临床特点。英文关键词commoncold普通感冒pharyngo-conjunctivalfever咽结合膜热herpangina疱疹性咽峡炎病原学90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，以链球菌为最多。临床表现大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛------。病程常在7天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，腹痛，腹泻。诊断症状体征实验室检查治疗1.普通感冒不宜给予抗生素。2.对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7－10天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生素。二种以咽炎为主要表现的特殊类型病毒感染（1）咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)：夏季流行。病原体为腺病毒。典型结合膜热：患者有发热、咽炎、及结合膜红三联征。为急性传染病，常伴有颈淋巴结肿大，但这些症状不必全具备。流行时有的具有咽炎或结膜炎，本病眼、咽症7日见好。（2）疱疹性咽峡炎(herpangina)：主要为柯萨奇病毒A组引起，为夏秋季流行，发病急，以发热39.5~40.0℃，大儿童诉头疼、背疼，5岁以下儿童1/4有呕吐，在前咽、扁桃体、悬雍垂、软腭、咽后壁可见灰白色小丘疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程一周左右。急性感染性喉炎(acuteinfectiouslaryngitis)重点难点急性感染性喉炎病因及临床表现。喉梗阻分度。急性感染性喉炎的治疗。英文关键词acuteinfectiouslaryngitis急性感染性喉炎病原体：能发生于上呼吸道感染的病毒和细菌都引起喉炎。临床表现：起病急，症状重，除发热外，主要为声嘶、犬吠样咳嗽，吸气性呼吸困难，及缺氧表现：紫绀、烦躁不安，面色苍白，心率快，夜晚症状重。如发生喉梗阻，抢救不及时，可窒息死亡。临床将喉梗阻分四度一度：活动时出现吸气性喉鸣、呼吸困难。二度：安静时出现喉鸣、吸气性呼吸困难，肺部可闻管状呼吸音，心率增快。三度：除二度梗阻症状外，出现缺氧表现。四度：出现昏睡状态，由于无力呼吸，反出现暂时性安静，但面色苍灰，无呼吸音，仅气管传导音，心音低钝、弱，心率慢或快，不规则。诊断：声嘶、犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难。治疗：足量广谱抗菌素静脉使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制变态反应。强的松1mg/kgq4~6h。重症静脉甲基强的松龙；严重者气管切开。急性支气管炎(acutebronchitis)重点难点急性支气管的病因。急性支气管的罗音特点。各种罗音的鉴别诊断。英文关键词acutebronchitis急性支气管炎病因：引起上呼吸道感染病原体，也可引起支气管炎。临床表现：可有干咳，继之有痰，呼吸稍快。二肺可闻少许干湿性罗音，罗音特点为多变。胸部X线检查：二肺纹理增深或正常。治疗排出分泌物。与上呼吸道感染相仿抗感染治疗。对症处理。各种罗音正常支气管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鸣音。鼻鼾音。肺炎(pneumonia)内容1、病因;2、病理生理及临床表现；3、实验室检查；4、X胸片；5、诊断；6、并发症；7、几种不同类型肺炎鉴别诊断。重点难点1、肺炎的主要症状、体征及重症肺炎的表现（心衰、中毒性脑病）。2、几种不同类型肺炎特点（腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原体肺炎）。3、肺炎治疗：包括抗菌药物的选择，剂量和疗程，心衰、中毒性脑病的处理，激素应用指征。英文关键词pneumonia肺炎CAP社区获得性肺炎HAP院内获得性肺炎bronchopneumonia支气管肺炎adenoviruspneumonia腺病毒肺炎staphylococcalaureuspneumonia金黄色葡萄球菌肺炎respiratorysyncytialviruspneumonia呼吸道合胞病毒肺炎mycoplasmapneumoniaepneumonia肺炎支原体肺炎一、肺炎的分类（1）病理分类按病理累及的部位分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎（2）病原分类：实际应用中若病原确诊，可按确诊的病原分类命名，不能肯定病原时则按病理形态分类。（细菌性、病毒性、支原体和真菌性等）（3）病程分类急性病程〈1个月迁延性病程1~3月慢性病程〉3个月（4）病情分类轻症重症（5）临床表现典型与否典型性肺炎非典型性肺炎（6）发生肺炎的地区社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）二、支气管肺炎(bronchopneumonia)小儿时期各型肺炎中以支气管肺炎常见。80%发生于1岁以内小儿，特别在营养不良、佝偻病和先天性心脏病患儿更易合并肺炎，且病情重，病死率高。（一）病因病原体主要是由上呼吸道感染、支气管炎向下蔓延侵入和传播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原体：病毒、细菌。（二）病理生理及临床表现诊断肺炎以共同的临床表现即三大症状（发热、咳嗽、气急或呼吸困难），一大体征（二肺罗音）。上呼吸道炎症蔓延支气管、肺泡→充血水肿→管腔狭窄、肺泡壁增厚，腔内充满炎性渗出物→通气功能及换气功能障碍→缺氧、二氧化碳潴留→一系列全身症状：（1）低氧血症严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥散致血流，结果使动脉血PaO2、SaO2降低，造成低氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，最后导致呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）。（2）酸碱平衡失调严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。造成混合性酸中毒。表现为：pH下降，口唇樱红，呼吸加深。PaO2、SaO2降低、PaCO2升高（II型呼衰）。（3）心血管系统心血管系统：低氧、高二氧化碳血症，可造成肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高。肺动脉高压加重右心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者诱发心衰。急性心力衰竭临床表现呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白，紫绀用肺炎不能解释；心率加快160~180次/分以上或心音低钝，出现奔马律；肝脏迅速增大超过2公分以上；颈静脉怒张；尿少、无尿，颜面部、眼睑部、下肢浮肿。（4）神经系统缺氧、二氧化碳潴留使脑毛细血管扩张、血脑屏障及脑毛细血管通透性增加，脑细胞膜通透性发生改变，脑水肿，抑制呼吸中枢，中枢性呼衰。PaO220mmHg时脑细胞死亡。另毒素致中毒性脑病、中毒性呼衰。临床可见：嗜睡、精神萎或烦躁不安，惊厥，昏迷，呼吸不规则。（5）消化系统缺氧、毒素作用，使胃肠功能发生紊乱。临床表现：轻症者仅有胃纳减退，轻微呕吐和腹泻，重症者出现腹胀，中毒性肠麻痹，伴有消化道出血(呕吐咖啡样物或便血)，听诊肠鸣音减少或消失。（6）DIC缺氧、毛细血管通透性升高，血管内皮受损、弹力纤维暴露，激活凝血系统，导致不可逆休克。临床表现：皮肤、黏膜、胃肠道不明原因的出血，血压下降，脉速、四肢冷------。（三）辅助检查（1）病原学检查（2）血液气体分析（3）X线检查（四）诊断和鉴别诊断根据临床有发热、咳嗽、气促，两肺听诊有中、细水泡音，可作出诊断。（五）并发症由于病原菌直接蔓延或通过播散，可引起其他器官的化脓性病变。主要有四大并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡、心包炎。也可见败血症。（六）治疗（1）护理（2）抗生素治疗（3）对症治疗（七）几种病原体所致儿童肺炎1、腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)其特点为起病急骤，重症，集体儿童机构可发生腺病毒流行。6个月~2岁最易发病。体温高至39~40℃，呈稽留热或不规则高热，轻症7~10d退热，重者持续2~3周。腺病毒肺炎病变广泛，表现为灶性或融合性、坏死性肺浸润和支气管炎，肺部体征常在起病后4~7d才出现。少数重症病例可有胸膜炎和胸腔积液。X线检查在发病3~5d后出现改变。2、金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia)金黄色葡萄球菌，具有很强的毒力，肺炎以广泛的出血坏死及多个脓肿形成为其特点，易形成肺大泡(肺气囊肿)、脓胸、脓气胸或气胸。发病急骤，呈弛张型或稽留型高热，病情进展快，有明显的中毒症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高。胸片见一侧或双侧出现大小不等、斑片状影，边缘模糊。随病情发展可出现肺脓肿、肺大泡、胸腔积液、气胸、脓气胸。3、呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)见于2岁以下小儿，尤以6个月以内为多见，轻或中度发热，一般不超过38.5℃，喘憋明显，呼气性呼吸困难。肺部体征见胸廓膨隆，，闻及哮鸣音，亦可闻及细湿罗音。由于存在肺气肿，肝脏可推向下方。重症者易心力衰竭、呼吸衰竭。X线为间质性肺炎，以纤细条状影为主伴有小点片状肺泡病变及肺气肿。4、肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia)支原体感染常见于5岁以上。飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。儿童机构或家庭中可引起小流行。病理为间质性肺炎。临床表现一般症状较轻，病程可达2~3月。并发肺外多器官疾病：神经、血液、心血管、消化、皮肤、肌肉及关节症状。干咳或持续阵发性剧咳、百日咳样，1~4周。体征不明显，X线显著阴影为本病之特征。小结小儿呼吸系统特异性和非特异性免疫功能低下，解剖特点管腔窄，炎症时易充血水肿，造成阻塞。上述原因不仅易发生上呼吸道感染，且上呼吸道感染易蔓延至下呼吸道；易发生中耳炎，扁桃体炎多见于年长儿童；小儿呼吸系统功能负荷较重，而小儿储备能力较低，易发生呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的优越性：再生能力强，病后易恢复，后遗症少，生命力强。本章的重点是支气管肺炎。发热、咳嗽、气急、二肺罗音是肺炎的共同临床表现。有其他系统受累的表现为重症肺炎。发病机理与临床表现结合讲便于同学们掌握。记住重症肺炎的临床表现主要是低氧血症引起的。几种特殊类型的肺炎肺炎要记住不同病因不同的临床特点。YourPartnerforBetterHealth谢谢大家