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2010年急性上消化道出血急诊诊治专家共识山丹县人民医院内二科郑延和关于急性上消化道出血的相关指南中华消化内科杂志编辑委员会．不明原因上消化道出血诊治推荐流程（２００７年３月，南京）中华医学会消化病学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（２００８，杭州）《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)1定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。２临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。2.1呕血——上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。２．２．２黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。２．３失血性周围循环衰竭２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。２．４其他临床表现２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０９／Ｌ，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。２．４．２发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。２．４．３氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。急性上消化道出血急诊诊治流程本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。紧急治疗期紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。病因诊断期病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。加强治疗期加强治疗期：入院后３～７，治疗的目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。３急性上消化道出血急诊诊治流程（见图１）３急性上消化道出血急诊诊治流程（见图１）３急性上消化道出血急诊诊治流程（见图１）４流程图详解４．１初步诊断：患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。４．２紧急处理４．２．１严密监测出血征象①记录呕血、黑便和便血的频度次数和总量。②定期复查血细胞比容、血红蛋白红细胞计数、血尿素氮等。③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护４．２紧急处理４．２．２备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。４．２．３快速补液、输血纠正休克①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０ｍｍＨｇ，或较基础收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。４．２紧急处理②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。４．２紧急处理④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ＮａｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。４．２紧急处理４．２．４药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用ＰＰＩ＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。４．２．４．１抑酸药物抑酸药物能提高胃内既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成值，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用ＰＰＩ和Ｈ２受体拮抗剂（Ｈ２ＲＡ）。在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后，以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。４．２．４．２生长抑素及其类似物生长抑素是由１４个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（ＨＶＰＧ）升高，从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素半衰期一般为３分钟左右，静脉注射后１分钟内起效，１５分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首剂量２５０μｇｇ快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行２５０μ／ｈ静脉滴注（或泵入），疗程５天。对于高危患者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ级或红色征阳性等），高剂量输注（５００μｇ／ｈ）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复２５０μｇ冲击剂量快速静脉滴注，最多可达３次。４．２．４．３血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。４．２．４．４抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。４．３病情评估主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。４．３．１病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标。表１上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ｍＬ）血压（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血红蛋白（ｇ／Ｌ）症状休克指数轻度＜５００基本正常正常无变化头昏０．５中度５００～１０００下降＞１００７０～１００晕厥、口渴、少尿１．０重度＞１５００下降收缩压＜８０＞１２０＜７０肢冷、少尿、意识模糊＞１．５休克指数＝心率／收缩压；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ