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急性上消化道出血的临床诊治--新乡医学院第一附属医院·孟令云定义•屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血•根据出血病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血•成年人发病率为100-180/10万常见病因•大多数临床工作中遇到的急性上消化道出血为非静脉曲张性出血（80-90%）•胃十二指肠消化性溃疡（20-50%）•胃十二指肠糜烂（8-15%）•糜烂性食管炎（5-15%）•贲门粘膜撕裂（8-15%）•动静脉畸形/GAVE（5%）•包括肿瘤在内的其他相关疾病临床表现•呕血、黑便为最主要临床表现•头晕、乏力、晕厥等不典型表现•胃内容物潜血阳性或大便隐血阳性急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血低危高危紧急评估1.意识状态评估2.气道（A）气道是否缺乏保护3.呼吸（B）记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环（C）测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉应用生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者，联合应用血管升压素+广谱抗菌素急性上消化道出血急诊诊治流程二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病区严重程度评估5.是否存在活动性出血的评估临床治疗1.药物治疗2.三腔两囊管压迫止血3.急诊内镜检查及治疗4.介入治疗5.手术治疗三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估根据评估结果，调整治疗方案病情稳定，门诊或住院治疗急性上消化道出血的分类急性上消化道出血一般性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血•定义：24小时内大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。•约15-20%急性上消化道出血是危险性的•其评估标准主要依赖于临床表现、实验室检查及胃镜检查预测指标•鼻胃管抽出物可见红细胞•心动过速（心率大于90次/分）•血红蛋白小于80g/L低危因素•尿素氮低于18.2mg/L•血红蛋白大于130g/L（男性）120g/L（女性）•收缩压大于或等于110mmHg•脉搏小于100次/分•不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病等高危因素•年龄大于60岁•休克或体位性低血压•意识障碍加重•合并相关原发病，如急性消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），恶性肿瘤出血，合并凝血功能障碍的出血，慢性肝病出血等注意凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素常见病因•1.急性消化性溃疡为最常见病因•2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是致死率最高的病因•3.恶性肿瘤出血主要为肿瘤缺血坏死、侵犯大血管或肿瘤破裂出血等•4.合并凝血功能障碍的出血包括药物、血液病、凝血机制障碍•5.慢性肝病出血主要与凝血因子合成障碍和代谢纤溶酶原能力下降有关临床表现•大量呕血和黑便•周围循环衰竭出血量（ml）临床表现＞400头晕、心悸、乏力、口干等＞700上述症状加重，并有晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降＞1000休克临床表现•氮质血症1.肠源性血液蛋白在肠道分解、吸收2.肾前性出血致循环衰竭，肾脏灌注不足3.肾性持久和严重的休克造成急性肾衰竭•发热多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭等致体温调节中枢不稳定相关•血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容在初期可无明显变化，数小时后可持续降低紧急处置•对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采用“OMI”•Ooxygen吸氧•Mmonitoring监护•Iintravenous建立静脉通路•记住：急会诊！急会诊！急会诊！紧急处置•1.持续心电监护有助于判断患者循环状态•2.严重出血患者应保持2条或以上静脉通路，必要时可行中心静脉置管•3.意识障碍、排尿困难及休克患者应留置尿管，记录每小时尿量•4.所有出血患者应保持绝对卧床，意识障碍患者应保持头偏向一侧，避免误吸紧急处置•1.容量复苏包括生理盐水、平衡液、人工胶体、血制品主张先输晶体液，未及时控制出血时及早输血（成分输血）•2.输红细胞指征（多数上消化道出血不需要输血）1）收缩压＜90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg2）血红蛋白＜70g/L3）血细胞比容小于0.254）心率＞120次/分注意：不可单独输血，应配合晶体液或胶体液；每600ml库存血需补充葡萄糖酸钙10ml紧急处置•其它输血指征1）对活动性出血和血小板计数＜50×10^9/L输注血小板2）纤维蛋白原浓度＜1g/L或PT-INR＞1.5倍正常值输注新鲜冰冻血浆•输血过犹不及•大量失血患者：血红蛋白达到80g/L，血细胞比容25%-30%•过度输血可能加重出血紧急处置•血容量充足的判定收缩压维持在90-120mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞40ml/小时；血钠＜140mmol/L；意识清楚或好转；无显著脱水貌•大量失血患者血红蛋白达到80g/L，血细胞比容0.25-0.3•血清乳酸水平监测与预后及病死率密切相关；其恢复正常为良好的复苏终点指标紧急处置•血管活性药物应用在积极补液的前提下，血压仍不能提升到理想水平，为保证重要脏器灌注，可适当选择血管活性药物；但升高血压不应过度积极，避免再次出血。二次评估•1.病史•2.全面查体血流动力学状态、腹部查体、慢性肝脏病或门脉高压体征、直肠指诊•3.实验室和影像学检查血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片或胸部CT、腹部超声或CT等二次评估•4.上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头晕、乏力等0.5中度500-1000轻度＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜90下降大于30＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5休克指数=心率/收缩压二次评估•5.是否存在活动性出血的评估•1）呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转鲜红色，或大便转为稀便或暗红色血便，伴或不伴肠鸣音亢进•2）快速输液后周围循环衰竭无明显改善或再度恶化，中心静脉压力波动•3）红细胞计数、血红蛋白及血细胞必容继续下降，网织红细胞持续升高•4）补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次升高•5）胃管有较多新鲜血液抽出治疗方案•基础治疗药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段•1）对于病情危重，特别是首次发病、原因不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，采取“经验性联合用药”方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂•2）高度怀疑静脉曲张破裂出血时，应在此基础上联合血管升压素及抗生素治疗药物•PPI止血机制：胃酸和胃蛋白酶干扰内源性凝血系统，抑制血小板因子3的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。•最佳水平：胃内pH值＞48小时/天；pH值＞620小时/天1）在明确病因之前，推荐经验性应用PPI2）大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道出血紧急处理的药物选择之一。用法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，每小时8mg速度维持。常规剂量：40mgq12h静脉输液3）泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等PPI4）法莫替丁、雷尼替丁等H2RA治疗药物•止凝血药物1）对于血小板减少患者，避免阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物2）对于凝血功能障碍的患者，应输注新鲜冰冻血浆，首先予以氨甲环酸补充纤维蛋白原；血管弹力图监测指导下的成分输血；维生素K、止血芳酸等药物3）云南白药等中药也有一定作用4）胃管内注射硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素（去甲肾上腺素8mg冰生理盐水100-200ml）治疗药物•生长抑素及其类似物作用机制：减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道吉胰腺肽类激素分泌等合并肝硬化患者首选生长抑素生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者手术率，预防早期再出血发生治疗药物•生长抑素静脉注射1分钟起效，15分钟达峰，半衰期3min•使用方法首剂250ug缓慢静推，继以250ug/小时静脉泵入疗程5天；对于高危患者，可选择500ug/h应用•对于难以控制的急性消化道出血，可根据病情重复250ug冲击剂量快速静滴，最多3次治疗药物•奥曲肽人工合成的8肽生长抑素类似物，皮下注射后迅速吸收，30min达峰，清除半衰期100min•用法：快速滴注50ug，继以25-50ug/h持续泵入，疗程5天•伐普肽人工合成生长抑素类似物用法：50ug静推，50ug/h静脉泵入药物治疗•血管升压素及其类似物•包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等•静脉使用该类药物可有效控制出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周气管缺血、心律失常、肠缺血等），临床上多联合硝酸脂类药物以减轻其副作用•为减少不良反应，静脉应用血管升压素时间不应超过24h药物治疗•垂体后叶素/血管升压素：0.2-0.4U/min持续静脉泵入，最高可达0.8U/min；应用过程中适量联合硝酸酯类药物，病保证收缩压＞90mmHg•特利加压素：可持久有效降低肝静脉压力梯度，减少门静脉流量，对全身血流动力学影响较小。用法：2mg/4h，出血停止后可改为1mgbid应用，维持5d药物治疗•抗菌药物肝硬化急性静脉曲张破裂出血活动期应预防性使用抗感染药物，有助于止血并减少早期再出血及感染，提高存活率•抗菌药物选择根据病情需要及患者基础病变情况一般首选喹诺酮类，如喹诺酮类耐药或有用药禁忌症，可选用头孢菌素类药物治疗•注意：消化道大出血急性处置时，不推荐应用止血药物•氨甲环酸是一种纤溶酶抑制剂，可减少循环内纤溶酶含量进而促进内源性凝血，以达到止血目的。有临床研究证实应用氨甲环酸可有效减少输血需要，并降低死亡率，但应注意血栓栓塞事件的发生•氨甲环酸用法：1次0.25-0.5g，1日0.75-2g•推荐0.5gbid应用药物治疗•中成药止血制剂•云南白药其凝血机制主要为促进血小板聚集，增强血小板活化百分比及血小板表面糖蛋白表达。•急性出血推荐先口服保险子，后常规口服1日4次，1次2粒•白眉蛇毒血凝酶其中含有类凝血酶和类凝血激酶，在钙离子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集•小剂量为促凝作用，大剂量为抗凝作用•紧急出血时：立即静注0.25-0.5单位，同时肌注1个单位急诊内镜治疗•尽管目前对于急诊内镜治疗，专家意见一致认为应及早进行，但由于风险相对较大，实际开展情况不理想。•内镜治疗时机：在成功复苏24小时内进行•高危患者，应在12小时内进行急诊内经治疗•内镜治疗再出血预测指标：血流动力学不稳定；胃镜查活动性出血，溃疡＞2cm；溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁血红蛋白＜100g/L，需要输血介入治疗及外科治疗•急性大出血无法控制的患者应及早考虑介入治疗，在等待介入治疗期间，推荐应用PPI+生长抑素执行治疗•介入治疗主要有：选择性血管栓塞、经颈静脉肝内门-体分流术等•外科手术各种手段均无法控制的患者（约20%）可考虑手术治疗，方法以血管分流术为主，在降低再出血风险方面非常有效，但增加肝性脑病等风险，且并不改善生存率三次评估•1.再出血和死亡风险评估•1）Rockall评估系统分为高危（≥5）中危（3-4）低危（0-2）•2）Blatchford评分分为中高危（≥6）和低危（＜6）•3）Child-Pugh评分主要用于肝硬化门脉高压患者肝储备功能评估三次评估•2.器官功能障碍评估包括心血管系统、中枢神经系统、凝血系统、肝脏功能系统、胃肠功能系统等