急性上消化道出血的诊断与治疗

急性上消化道出血的诊断与治疗鲍民生医生在接到呕血病人后，要想到6个方面的问题。•第一，要考虑病人是呕血还是咯血，要迅速明确是否上消化道出血；•第二，病情重不重，有休克吗？也就是量大不大，是否还在出血，需否抢救；•第三，什么部位出血，是食道、胃，还是十二指肠；•第四，造成出血的原发病是什么；•第五，要做哪些有关检查；•第六，如何着手治疗，并要在检查病人的同时就在心中形成一个粗略的诊断治疗计划，并通知有关方面做准备以缩短抢救时间。一、如何确定急性上消化道出血临床表现：呕血、黑便、发热、全身表现•呕血：•1出血部位多在幽门以上；•2幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；•3呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；•4出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色•5出血量多则成暗红色或鲜红色；•6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。•黑便：•1出血量在60ml以上时则可出现柏油样黑便•2幽门以下出血常引起黑便•3如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内派出•4黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便•5上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭•6上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其决是出血位置的高低•7有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便•体温升高：•1在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.5℃以下，持续数日至一周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定•2血分解产物的吸收•全身表现：•1成人出血量在400ml以上时才出现临床症状•2出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充•3少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便•4全身衰竭需排外内出血•5需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素•6确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出二、评估出血轻重•急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快：•1病人需卧床才不头晕•2心率超过120次/分•3收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上•4每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb＜7g•5急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度＜500ml(成人)占总循环量15%基本正常正常无变化可有颈晕中度成人减少量800至1000ml占总循量20%下降100次/分7-10g/一时晕眩、口渴、心烦、少尿重度＞1500ml占总循量30%收缩压低于10.7kpa＞120次/分＜7g/L心悸、四肢冷冷汗、少尿无尿、神志恍惚三、确定出血部位•（一）病史（通过病史确定）•1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。•2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。•3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。•4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。•5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。•6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。•7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。•8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。•9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。•（二）体检（通过体检确定）•1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。•2.上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。•3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。•4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。四、急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。•根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：•十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、慢性胃炎、胃癌。•急性上消化道出血疾病的分类：（一）食管疾病1.食管及胃底静脉破裂出血2.其他食管疾病a.食管炎b.食管憩室炎c.食管消化性溃疡d.食管癌e.异物f.粘膜撕裂（MallaryWeisss马凡氏综合征）•A消化系统疾病所致出血•（二）胃及十二指肠疾病•1.溃疡病•2.炎症（急、慢）•3.胃癌•4.胃粘膜脱垂•5.胃动脉硬化•6.罕见胃疾病•a.胃扭转•b.胃结核•c.胃血吸虫病•d.罕见胃肿瘤•7.十二指肠憩室•8.十二指肠炎•（三）胆道、胰腺疾病•1.胆道疾病（结石、感染、肿瘤）•2.胰腺癌、壶腹癌•3.急性胰腺炎•4.异位胰腺•5.门脉高压：肝硬化伴门脉高压、肝癌伴门脉高压、门脉血栓、布-加综合征•（四）药物所致上消化道损伤•1.肾上腺皮质激素•2.水杨酸制剂•3.萝芙木制剂（利血平）•4.抗菌素•5.其他药物•B.全身疾病致上消出血•（一）血液病：（白血病、血友病）紫癜、凝血机制障碍、DIC•（二）尿毒症•（三）应激性溃疡•（四）心血管疾病•1.心脏病（肺源性）•2.腹主动脉瘤•3.血管瘤•4.遗传性出血性毛细血管扩张症•（五）钩端螺旋体病•（六）结缔组织病•（七）弹性假黄瘤（淀粉样变性）五、化验检查•△各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝致食管胃底静脉破裂出血。•△尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。•△出凝血时间、一期法血浆凝血酶原时间、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。•△血象变化Hb、RBC计数有利于出血量估计•a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化•b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。•c.血细胞的恢复依靠细胞再生，应此需要数星期之久。•d.出血后WBC↑，通常不超过12000•e.网织红细胞可检出血后12~72小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多，在4~5天可达5~15%。如两周后仍有增多提示继续出血。•△肠道性氮质血症•上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于24~48小时内达到最高峰（约30~40mg%），一般在3~4日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮超过50mg%或增高时间超过4天，则表示出血量大或继续出血不止。•△肾性氮质血症•在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起。•a.休克或休克病史•b.大量呕血而仅少量黑便•c.高度脱水，足量补液后，仍伴有尿少或无尿•d.在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至96小时或更长者•e.血液中尿素氮超过50mg%者如持续超过100mg%则病情凶险六、器械检查•（一）X线检查（误诊率10%~50%）•△一般均在出血停止后一段时间才做检查•△右前斜位可发现球后溃疡•△颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可发现食管裂孔疝•（二）床边超声检查•对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。•（三）胃镜检查•是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，受检病人Hb不应低于5g/dl。•（四）选择性动脉造影•出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率达0.5~1ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。•（五）放射性核素显像七、治疗•（一）抗休克支持疗法•1.建立可靠、通畅输液通路•2.及时补充血容量、输全血•3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿量•（二）止血剂及血管活性药物•1.静脉用药V-K1等•2.胃腔内用药（白芨、云南白药）•3.冰盐水灌洗（8~16mg去甲肾上腺素溶于100~200mg冰生理盐水中，注入胃腔内）•4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中20~30分钟内静脉点滴•5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴•6.心得安静脉点滴•7.胃质子泵抑制剂—奥美拉唑40mgbid或tid•（三）内镜下局部止血•1.电凝止血：300Hz高频血流持续2秒，电凝5次，成功率95%，对溃疡、出血胃炎、马-凡综合征、吻合口出血均有作用。缺点是对较大血管出血无效，另外是有1.8%的穿孔率•2.电灼止血：应用单极电凝，靠近而不直接接触出血组织，通过发出电火花使蛋白受热凝固止血，止血表浅，适于粘膜止血•3.激光光凝止血：激光照射出血病灶，光子被组织吸收，转化为热能，使蛋白凝固，血管收缩闭塞而止血，但对直径大于1mm的血管出血不能止血•4.微波组织凝固止血法：微波是波长很短的无线电波，波长介于超短波与红外线之间，生物体细胞属于有机电解质，其中极性分子在微波场作用下引起激化，微波电场转动使组织产热而发生凝固，一般用30~50w微波发生器，照射时间5~30秒，微波组织凝固的范围直径达3~5mm，凝固深度由电极插入深度定，一旦照射后组织修复可在2~4周内完成，无穿孔等合并症•5.热探头止血法•6.硬化剂注射治疗：方法是在直视下于曲张静脉周围反复注入5%鱼肝油酸钠，每次2~3ml，总量15~25ml，取出内镜后，再用三腔管压迫数小时，止血效果满意。1%Aethoxylsclerol每次3~10ml，出血停止后隔4~7天再重复注射，能使静脉曲张消退，该药可血管内注射，安全可靠。•（四）选择性血管造影介入治疗•在动脉内插入导管，注入造影剂，可观察到造影剂从出血部位溢出，则可从该导管内注入垂体后叶素，加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。•△还可选择性作动脉栓塞•△对于食道下段曲张静脉破裂出血，还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动脉，然后注入栓塞剂止血•（五）手术治疗出血•如果术前经多方检查不能明确出血部位，盲目探查，有时也不能找到出血病灶