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甲状腺手术理念的转变与实践湖北民族学院附属民大医院普外科谭庆丰甲状腺手术的现状制定标准不统一：国家之间不一致；省际之间不一致。术中操作不统一：医院之间不一致；个人之间不一致。概念理解不统一：同样手术名称，表达含义不一致。所以，目前做的事就是统一、规范。乱象原因不管何种手术，常见的分化型甲状腺癌都有长久的生存时间；复发很晚，多数局部复发，可以再次手术。所以，近期手术疗效都很好！喉返神经、甲状旁腺对手术医生的挑战。有时避重就轻，得过且过，自找台阶。对甲状腺疾病认识的不同；手术需要权衡利弊。问题1：甲状腺结节——切还是不切？FNBA在甲状腺手术治疗中的应用分化型甲状腺癌的规范化治疗如何避免甲状旁腺损伤？问题2：问题3：问题4：Question1:甲状腺结节——切还是不切？甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别——FNAB。中国：确定的良性结节，最好的办法是不手术。美国：手术，有做全切的趋势，“一劳永逸”。甲状腺结节手术治疗适应症下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织（中国）。结节弥漫性分布于双侧甲状腺，适度使用全／近全甲状腺切除术式。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。甲亢合并严重突眼标准的TT可以治疗突眼。Question2:FNAB在甲状腺手术治疗中的应用超声下细针穿刺抽吸活组织检查FNAB凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。Question3：分化型甲状腺癌的规范化治疗自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。期间，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。2020/2/1110一、手术方式：1、甲状腺腺叶切除加峡部切除；肿瘤小于1CM，无转移且对侧无结节；15岁＜年龄＜45岁；患者无头颈部放疗史;患者一级亲属无分化型甲状腺癌病史。2、甲状腺近全切除；3、甲状腺全切。二、动态：欧美做甲状腺全切积极；我国逐步在接受。从喉返神经时代进入了甲状旁腺时代。所以，面临的主要问题是甲状旁腺！如何确定DTC手术的甲状腺切除术式DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。2020/2/11不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原则高度一致。外科手术只推荐三种方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切和近全切，腺叶切除仅限于单个小于1cm的低危肿瘤，主流方式是甲状腺全切或近全切；中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗性清扫。均推荐手术+TSH抑制+碘131治疗是主流的综合治疗模式。不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！2020/2/1113如何确定DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：一次性治疗多灶性病变；利于术后监控肿瘤的复发和转移；利于术后131I治疗；减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，该术式对外科医生专业技能的要求高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。2020/2/11如何确定DTC手术的甲状腺切除术式DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；原发灶最大直径4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。2020/2/1115甲状腺腺叶切除术一侧叶切除+对侧近全切除DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。2020/2/1118颈部淋巴结转移是DTC患者复发率增高和生存率降低的危险因素。颈部淋巴结清扫颈部淋巴结清扫很少使用了，把淋巴结作为阻止甲癌转移的屏障Question4：如何避免甲状旁腺损伤国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%）。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护。甲状腺的精细被膜解剖法。几个旁腺能够够用？如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。并发症发生率的考量甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并发症发生率。但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性低钙的发生率分别都在1%左右，与非全切相比，并未明显增加。2020/2/1121喉返神经及甲状旁腺的辨认