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甲状腺癌的护理查房陈大芳2017-03-08查房的目的•熟悉甲状腺的解剖•熟悉甲状腺肿瘤病因、临床表现•探讨手术中存在的护理问题及护理措施解剖甲状腺分左右两个侧叶和峡，侧叶位于喉下部与气管上部的两侧，上达甲状腺骨中部，下至第6气管软骨环。甲状腺峡多位于第2-4气管软骨环的前方。甲状腺的前面，由浅入深，有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌下骨肌群和气管浅筋膜等；左右气管的内面邻接喉与气管、喉返神经、咽和食管；侧叶后方有甲状旁腺，后外侧为颈动脉鞘以及行经鞘后方的交感干颈部，上方有喉上神经解剖甲状腺的病因1、甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2、内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。3、放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。4、遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。甲状腺•甲状腺为人体最大的内分泌腺体，滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位。产生并分泌甲状腺激素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）,甲状腺激素对热能代谢起促进作用，小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生，大剂量则抑制蛋白质合成血浆，肝及肌肉中游离氨基酸增高。甲状腺滤泡C细胞分泌降钙素抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素一起调节钙磷代谢，降低血钙水平。甲状腺肿瘤分：甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺腺瘤•甲状腺腺瘤是最常见甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。腺瘤具有完整的包膜。临床上以滤泡状腺瘤常见。本病多见于40岁以下妇女。•临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。结节质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动。多数病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。甲状腺腺瘤辅助检查1、放射性碘131扫描多呈温结节。2、B超检查能发现甲状腺肿瘤根据临床表现，结合辅助检查结果可明确诊断。故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺的大部分或部分切除术。标本必须立即行冷冻切片检查，以判断良恶性。甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。肿瘤的病理类型•乳头状癌大约占甲状腺癌的60%。常见于30-45岁的妇女，恶性程度低，较早出现颈部淋巴转移，但预后较好。•泡状腺癌大约占甲状腺癌的20%，常见于中年人，肿瘤为中度恶性，且有侵犯血管倾向。•未分化癌大约占甲状腺癌的15%，常见于老年人。肿瘤发展迅速，高度恶性。•髓样癌大约占甲状腺癌的7%，常见家族史。中度恶性。甲状腺肿瘤的临床表现•腺体内肿块质硬而固定，表面不平是各种病理类型甲状腺癌的共同表现。发病初期多无明显症状，甲状腺内仅有单个、固定、质硬、表面不光滑的肿块。晚期常因压迫喉返神经，气管或食管而引起声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难。肿瘤压迫颈部交感神经节引起Horner综合征，及侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处的疼痛和局部淋巴结及远处器官的转移等表现。甲状腺肿瘤的辅助检查•放射性碘131扫描甲状腺呈冷结节•细胞学检查结节用细胞针穿刺，涂片，进行病理学检查•影像学检查B超：确定甲状腺大小，测定结节的位置，大小，数目及邻近组织的关系甲状腺肿瘤的处理原则根据临床表现，结合必要的辅助检查即可明确诊断。手术治疗是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法。手术治疗包括甲状腺本身的手术，及颈部淋巴结的清扫。病例介绍•患者：林娇女45岁709床住院号00492121•患者一年前在外院体检B超发现“甲状腺多发结节”，无不适症状，未治疗，一年来结节无变化。2017年3月1号来我院复查B超示“双侧甲状腺结节”，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结，今来我院就诊，拟“甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌”？收住入院。•定于2017年3月8日在全麻下行甲状腺肿瘤切除＋术中快速冰冻术术前访视•术前一日下午去病房看望患者，告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠护理问题和护理措施术前：•一、疼痛：与肿瘤压迫有关•1、给予患者正确体位•2、保持患者的病房安静舒适•3、心理安慰，指导放松的技巧•二、焦虑：担心肿瘤的性质，手术及预后有关•1、了解患者焦虑的原因，与患者多交流•2、安慰患者，给以积极鼓励物品准备•敷料包：治疗巾包、中单包、腹单包、碗包、持物钳包•器械包：甲乳包•一次性用物：手术电刀、吸引器管、灯罩、0号、1号、4号丝线、4-0可吸收缝线、4-0普利灵、套针、乳胶手套、负压引流球、12或14的脑式引流管物品准备•特殊用物：剪刀式超刀、连接线•仪器：手术电刀、吸引器、超声刀•体位垫：肩垫、圆沙枕、沙袋.•麻醉方式：气管插管全身麻醉•体位：颈仰卧位、垫高肩部头后仰护理问题和护理措施术中：一、有感染的可能：与术中无菌操作不严格有关1、手术前30分钟打开层流，调节适宜的温湿度2、术前备好术中所需物品，减少手术间门开启的次数，尽量减少人员走动，控制参观人员的数量3、术中严格执行无菌操作及无瘤技术4、保持手术野干燥，必要时加盖无菌巾护理问题和护理措施•术中二、有生命体征改变的可能：与手术、麻醉有关1、保持输液在位、通畅2、术前备好止血材料3、术中密切观察病人的生命体征4、洗手护士主动配合，巡回护士坚守岗位，随时提供台上所需物品护理问题和护理措施•术中三、有颈椎受伤的可能：与手术体位有关1、术前指导病人做体位训练：让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，能够充分暴露术野部位。2、麻醉完成后，四人一同摆放体位，麻醉师负责头部，两名手术医生在病人的肩部两侧，巡回护士准备好体位垫，同步进行摆放。双上肢用包布包裹固定于身体两侧。3、术中密切观察体位变化情况，及时给予纠正。4、手术结束后三人一起先撤除体位垫后，再四人一起把病人搬运至转运车上。注意保护好颈椎。术中配合步骤•麻醉后，摆好体位，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上1-2横指沿颈部皮肤横纹做弧形切口，两侧达胸锁乳突肌前缘，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，牵开颈阔肌皮瓣，切开颈白线，分离颈前肌群，暴露甲状腺，剥离甲状腺肿瘤包膜直至基底部并切除肿瘤，用剪刀打开动脉鞘，钝性分离肿大的淋巴结以及清除颈总动脉周围脂肪及淋巴结，冲洗、止血，放置引流，缝合颈阔肌，皮下组织和皮肤。术中配合护理要点1、术前用物准备齐全，包括体位垫、检查电刀笔、保持吸引器通畅2、甲状腺因其血管、神经丰富，故手术需操作轻柔，止血细致。洗手护土必须熟悉手术步骤，处理血管时做到传递准确、快速。3、安置体位动作要轻柔稳妥，注意保护颈椎避免颈部悬空。使用软垫，肩下必须有支撑垫，一方面可有效暴露手术野，另一方面防止术后病人颈肩疼痛。4、术中等待快速病理报告时，保护切口避免污染。变动体位注意身体不触及金属托盘，以免电灼伤。术中配合护理要点5、认真填写标本袋，两人核对无误再放入标本，给家属看过标本后送检快速病理到病理科。6、术中严格执行无菌操作和无瘤技术。7、巡回护士手术中要严密观察，及时发现有无甲状腺危象发生(高热39℃以上、大汗淋漓、面部潮红、心率加快、烦躁不安、昏迷等)8、手术结束搬运病人时要先保护好引流管，防止管道脱落。术中配合护理要点•9、较大甲状腺肿块术前压迫气管，长时间可致气管狭窄或软化，手术后容易出现气管塌陷，手术前准备好气管切开包，手术后严密观察患者呼吸情况，出现异常，及时抢救。•10、掌握超声刀的正确使用方法，能及时解决术中出现的故障，做好超声刀术中和术后的保养。谢 谢！