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肩周炎臧雨峰上海德济医院概述指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，并致关节内外粘连的一种疾病。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。•肩周炎是引起肩关节疼痛及运动功能障碍的一组疾病的统称，并非单一疾病。为便于诊断和治疗，“肩周炎的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩峰撞击综合征”等具体定位定性名词所取代。引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：1.肩部原因①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；肩周炎②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。2.肩外因素颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。肩部解剖学特点•肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损。正常肩关节活范围•冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节外展、上举，活动频繁；又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，冈上肌肌纤维细长且跨度大，运动中易受损。喙肩韧带连结于喙突与肩峰之间，形成喙肩弓架于肩关节上方，可防止肱骨头向内上方脱位。•冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。作用是使肩关节旋外。•小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。作用：使肩关节旋外。•肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内收和旋内。①冈上肌收缩时，使肩关节外展、上举②冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋③肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。肩部撞击症•又称肩峰下疼痛综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而引起的一种慢性肩部疼痛综合征。主要特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60°~120°），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。发病机制•肩峰下有前窄后宽的间隙，内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲的作用。但在病理情况下，可使间隙内组织遭受磨损，加重撞击，最终导致肩部撞击症。病理改变•⒈水肿出血期；•⒉纤维变性及肌腱滑膜炎期；•⒊肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。诊断•临床表现：•⒈症状：肩部疼痛，以肩峰周围为主，有时涉及整个三角肌部。疼痛以夜间为甚，病人畏患侧卧位。其次是患肢无力，活动受限，有时可感觉到肩关节被“物”卡住而不能上举，此时需将上肢内收并外旋，使大结节从肩峰后部通过才能继续上举。•⒉体征•⑴压痛部位主要在肩峰前下至肱骨大结节这一区域。•⑵肩关节被动活动时，可闻及明显的碎裂声或称捻发音。•⑶肩关节主动外展活动时有60°~120°痛弧•⑷病程长者肩关节活动受限，主要表现为外展、外旋和后伸受限。•⑸肩部撞击试验阳性。•辅助检查：大多数病人X线检查正常，少数严重病人X线检查表现为肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成，肩峰前缘硬化，肩峰下表面骨刺形成，冈上肌钙化阴影，肩锁关节创伤性关节炎，肱骨头上移使肩峰下间隙变窄（＜0.7cm）。治疗•⒈非手术治疗病变早期肩部理疗或热敷，口服消炎止痛类药物。急性发病时可用三角巾悬吊患肢，但注意无痛情况下活动肩关节，防止炎性组织粘连。应避免可引起肩部撞击的动作，如提举重物等。醋酸氢化可的松局部注射效果满意。•⒉手术治疗肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下两个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。常用的有以下几种手术方法。•⑴喙肩韧带切断或切除术;•⑵肩峰切除术;•⑶外侧肩峰成形术;•⑷前肩峰成形术：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及肩锁关节前下部病理解剖学特点，Neer提出部分切除肩峰前下缘的前肩峰成形术，既消除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外观缺陷及对三角肌肌力的损害。手术创伤小，功能恢复快，是目前较为理想的治疗方法。冈上肌腱钙化•冈上肌腱钙化是引起肩部疼痛和僵直的常见原因，好发于40-50岁从事轻微劳动的病人。临床上可在肱骨大结节上方1cm冈上肌腱上观察到钙化物为白色或淡黄色，泥沙样或牙膏样沉积物。临床表现•可分为慢性、亚急性、急性两种类型。•慢性期症状轻微，仅主诉在上臂抬起和内旋时有轻度针刺样感，无肌痉挛和肩关节活动受限。•亚急性病人肩部针刺样疼痛逐渐加剧，有肌痉挛，冈上肌、冈下肌和三角肌呈不同程度萎缩。肩关节活动范围逐渐减少，肩外侧严重疼痛，可放射到三角肌止点、前臂，甚至手指。•急性期发病突然，病人肩部持续剧痛，局部红肿，皮温增高。压痛明显。压痛点主要位于大结节处，肌肉痉挛明显，肩关节外展活动受到严重限制。辅助检查：在肱骨大结节附近，X线片可见不同类型的钙化影。诊断：根据临床表现，结合辅助检查结果综合分析判断。治疗1.非手术治疗急性发作者，应先止痛，卧床休息，患肢置于外展约30°位并以枕头垫起，以减轻肩部肌肉痉挛，局部冷敷及口服止痛类药物。若疼痛不缓解，可用下述方法治疗.(1)冲洗法：在严格无菌条件下，将一粗针头刺入压痛区下部，另一针头刺入压痛区上部，从上位枕头注入0.25%普鲁卡因液，可见乳白色液体自下位针孔流出。反复冲洗直至流出液清晰为止。拔去针头前，局部注入%普鲁卡因5ml和醋酸氢化可的松25mg，必要时1周后可重复1次；(2)可的松局部封闭法；（3）捣碎法。2.手术治疗：（1）急性期钙质沉着范围较大或钙质较硬，采用上述方法治疗效果不满意者；（2）疾病反复发作，做非手术治疗无效者（3）钙质块机械地影响肩关节运动并有疼痛者肱二头肌长头腱鞘炎•肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟进入肩峰下间隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆。该腱在肱骨结节间沟内滑动是被动的，即当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲时肌腱滑向下方。本病可因外伤或劳损后急性发病，但大多是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变得结果。主要临床特征是肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。病因与病理•1.肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损；•2.肌腱长期遭受肩峰下撞击；•3.继发于肩关节炎症。临床表现•主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限。疼痛主要位于肩关节前面，可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹，夜间加剧，影响睡眠。结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛是本病的主要特征。使肱二头肌腱紧张的主动或被动动作，均可使疼痛加剧。诊断•Yergason征阳性是诊断本病的主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。治疗•1.非手术治疗：病人宜避免过度使用肩关节，疼痛较重的病人可用三角巾悬吊前臂加以保护，在不加剧疼痛的情况下，注意练习肩部活动。消炎止痛类药物可减轻疼痛，局部理疗、热敷有助于炎症消退，局封效果亦较满意。•2.手术治疗：肱二头肌长头腱鞘炎经半年以上保守治疗无效者可行手术治疗。将肩关节囊内肿大的肌腱切除或切断，在原处将肱二头肌长头腱固定于肱骨上端。若是肩峰下撞击所致还应行前肩峰成形术。冻结肩又称五十肩。是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈。病因•冻结肩病因至今不清，一般认为与下列因素有关：•1.肩关节以外疾病，如冠心病、胆囊炎、肺炎等•2.因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久•3.肩关节周围软组织退变病理改变•病理过程分三期：•1.凝结期：初起为肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。•2.冻结期：急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”现象。•3.解冻期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。诊断•（一）临床症状1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史2、肩部疼痛•初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发•初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐•肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛•疼痛可向颈部或肘部扩散3、功能障碍•肩关节各向功能均可受限•早期多因疼痛，后期多因广泛粘连•外展、内旋、后伸功能受限明显•出现“扛肩”现象辅助检查压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。•肩关节功能检查：两侧对比原则检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。•1．摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。•2．摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。•X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。•Brunnstrom评估分级：•0分：关节无运动；1分：关节运动达正常活动范围的1／4；2分：关节运动达正常活动范围的1／2；3分：关节运动达正常活动范围的3／4；4分：关节运动达正常活动范围的全范围。二)肩关节功能评定根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定，总分(T)为100分。•P：患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分；•R：患侧肩关节ROM的大小评分，最高25分；•A：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分；•M：Lovette6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分，最高5分；•F：肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，最高5分。其中P、R及A的总分占90％，M及F总分占10％。在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好治疗非手术治疗：重点：重在功能的恢复•可以服用消炎止痛类药物，有计划的进行肩关节功能练习。常用具体方法有：(1)仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助力运动。(2)训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训练和棒体操。(3)双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动。(4)双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的