深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书

1深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书申请医保定点的药店名称（盖章）:药店上级单位名称（盖章）:送交申请书时间：医保管理机构接收申请书时间：（申请书版本号：2008年8月版）2申请医保定点的药店名称：药店营业执照地址：药店营业执照号：，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号：，药品经营质量管理规范认证证书号：，开户银行/帐号/户名：药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他药店法人代表(负责人)姓名、电话：医保负责人姓名、电话电邮：药店上级单位法人代表姓名、电话：医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号：营业执照号：上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗员工合计：药师人，中药师人，执业药师人，执业中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人药店营业时间：每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人药品经营违规违法情况及时间：药店销售情况：医保西药品种个、中成药个、中药饮片个；自费药品种个；其他商品（食品等）：个品种是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：有无规范的医保内部管理制度（见附件）：药店（上级单位）注册资金：药店位于哪个社区工作站辖区：与最近医保定点零售药店（名称___________）距离：米药店、上级单位药品经营证有效期：，（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）3申请医保定点的药店名称：______________________________药店员工登记表姓名学历/职称工作岗位类别联系电话、电邮员工签名是否已参加医保（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章）4申请医保定点的药店名称：______________________________上年度业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称申请医保定点的药店情况药店上级单位总体情况经营商品总收入（元）经营商品总数量（个品种）经营药品数量（个品种）经营医疗器械数量（个品种）经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）处方药品收入（元）非处方药品收入（元）医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）药品处方张数（张）消费者购买非处方药品次数（次）消费者购买药品次数合计（次）每张处方药品平均费用（元/张）购买非处方药品次均费用（元/次）消费者购买药品次均费用（元/次）消费者购买医疗器械次数（次）消费者购买医疗器械次均费用（元/次）消费者购买其它商品次数（次）消费者购买其它商品次均费用（元/次）采购药品的支出（元）采购医疗器械的支出（元）采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元）人员工资及劳保福利成本（元）其他成本（元）（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）5申请医保定点的药店名称：______________________________申请社会医疗保险定点零售药店表述单位盖章，法人代表签字：时间：社保管理部门审核意见（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）6申请医保定点的药店名称：______________________________药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表姓名工作岗位是否已参加医疗保险何时开始在本药店工作参保电脑号在本药店何时开始参保（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页，申请单位盖章）7申请书填写及提交说明：一、需提交本申请书一式三份纸质文档及一份电子文档。需诚实申报，不得欺骗，否则，需承担相应法律责任。二、填写申请书注意事项：填写申请书第1—6页时，不要将要求在同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。“其它商品”是指除了药品、医疗器械以外的非医疗商品，如食品、保健食品等。“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(如药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。三、需提交给市社会保险机构的其他材料（需附在第6页后）：81、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件)；2、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件)；3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明；5、药店位于哪个社区工作站辖区，需出具所在街道办事处社区工作站的证明；6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(书面材料及电子文本);7、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;8、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档。以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；药店要在上述1—6项的书面材料上书写“保证真实及符合有关法律法规,不存在虚假情况”并盖单位公章。（社保咨询电话：96888,83460203）深圳市社会保险基金管理局医疗保险处二〇〇八年八月十三日