雾化吸入型糖皮质激素在临床的应用

吸入型糖皮质激素在临床的应用内容1.雾化吸入糖皮质激素在儿童哮喘的临床应用2.雾化吸入糖皮质激素用于儿童哮喘的安全性吸入疗法的概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效21.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46(10):745-7532.洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出强调ICS是哮喘长期控制的一线药物GINA指南2014指出：吸入型糖皮质激素是最有效的哮喘控制方法，推荐用于各年龄段儿童哮喘的治疗；吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.GINAReport2014.作用直接迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用吸入疗法的优点吸入装置年龄范围2years2–5years5years雾化器Adults气雾剂+面罩式储雾罐气雾剂+吸嘴型储雾罐干粉剂理想的装置可用的装置不推荐的装置不同年龄适用的装置洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.雾化吸入治疗起效快，适用人群广与口服治疗相比，雾化吸入疗法：药物被直接送到病变部位，作用于局部受体•起效快•全身副作用小可同时吸入几种药物无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧雾化吸入糖皮质激素的优点洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.布地奈德混悬液（Budesonide）：目前国内常用的雾化吸入药物丙酸倍氯米松混悬液（Beclomethasonedipropionate）2013年7月在中国上市，0.8mg/支，意大利生产丙酸氟替卡松混悬液（Fluticasonepropionate）：尚未在中国正式上市洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.雾化吸入糖皮质激素药物儿童雾化用药经典新选择——丙酸倍氯米松【适应症】本品适用于治疗哮喘及改善支气管阻塞症状，研究进展适应症包括用于治疗毛支炎、肺炎，喉炎等下呼吸道炎症。【规格】2ml：0.8mg【用法用量】成人：单剂量药瓶经雾化器给药，每次1支，每天1~2次。儿童：单剂量药瓶的一半剂量经雾化器给药，每次0.5支，每天1~2次。单剂量药瓶上用刻度标记出一半剂量。使用前请充分摇匀。丙酸倍氯米松经肺吸入后的水解过程BDP是受体亲和力低的前体药物，95%的BDP吸入后在肺内迅速被酯酶水解(半衰期10.4分钟)为活性代谢物17-BMP，最终水解为无活性的倍氯米松排出体外。17-BMP在肺内的稳定性较高，2h内仅有10%水解为B，保证长效抗炎。WurthweinG,eral.BiopharmDrugDispos1990;11(5):381-94.Daley-YatesPT,etal.BrJClinPharmacol2001;51:400-9.17,21-二丙酸倍氯米松（BDP）RRA=5317-单丙酸倍氯米松（17-BMP）RRA=134521-单丙酸倍氯米松（21-BMP）RRA=0.9倍氯米松（B）RRA=76？17-丙酸倍氯米松的受体亲和力高亲和力提高70%BodorN,BuchwaldP.CurrPharmDes.2006;12(25):3241-60.17-丙酸倍氯米松具有适中的亲水性PedersenS,O‘ByrneP.Allergy1997;52(suppl39):1-34.亲水性（μg/ml）17-丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氟尼缩松曲安奈德丙酸倍氯米松17-丙酸倍氯米松具有适中的亲脂性肺内滞留时间长KellyHW.JAllergyClinImmunol1998;102:S36-S51.相对亲脂性丙酸倍氯米松17-丙酸倍氯米松布地奈德氟尼缩松氟替卡松曲安奈德地塞米松亲脂性高于布地奈德，ICS亲脂性的最佳范围为3.5-4.5超过这个范围会导致受体亲和力增加的同时活性降低雾化吸入丙酸倍氯米松有效控制哮喘气道炎症ProfitaMetal.IntArchAllergyImmunol.2013;161(1):53-64.一项随机双盲、安慰剂对照试验，纳入40例哮喘和变应性鼻炎患儿（年龄8-14岁），随机给予宝丽亚(400μg,bid,n=20)和安慰剂（n=20）治疗，总疗程4周。结果显示：宝丽亚组在经口、鼻呼出气冷凝物(EBC)中IL-5浓度、鼻EBCpH、经口FeNO浓度等指标显著改善。鼻呼出气冷凝物(EBC)IL-5(pg/ml)鼻呼出气冷凝物(EBC)pH经口FeNO(ppb）雾化吸入丙酸倍氯米松有效改善哮喘症状ProfitaMetal.IntArchAllergyImmunol.2013;161(1):53-64.雾化吸入丙酸倍氯米松短期治疗学龄前儿童轻-中度喘息发作有效一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入166例轻中度喘息发作学龄前患儿。随机接受雾化丙酸倍氯米松+沙丁胺醇或安慰剂+沙丁胺醇治疗，短期治疗1周，研究结果表明：0.8mg/日雾化丙酸倍氯米松显著提高喘息无症状百分比，有效改善咳嗽症状。PapiAetal.ItalJPediatr.2011;37:39.丙酸倍氯米松血浆蛋白结合率与布地奈德和氟替卡松类似DerendorfH,etal.EurRespirJ2006;28:1042-50.血浆蛋白结合率（%）丙酸倍氯米松布地奈德环索奈德des-环索奈德氟尼缩松氟替卡松糠酸莫米他松曲安奈德丙酸倍氯米松系统清除率快优于布地奈德和氟替卡松DerendorfH,etal.EurRespirJ2006;28:1042-50.23084152396586953.5370100200300400500系统清除率（L/h）丙酸倍氯米松布地奈德环索奈德des-环索奈德氟尼缩松氟替卡松糠酸莫米他松曲安奈德丙酸倍氯米松对肾上腺皮质的抑制作用较低LipworthBJ,etal.ArchInternMed1999;159:941-55.0.20.40.81.62.0激素剂量（mg/d）020406080100尿皮质醇抑制率（%）氟替卡松丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德P＜0.05氟替卡松vs.丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松、曲安奈德、布地奈德之间无显著差异一项荟萃分析，纳入27项研究，评估吸入性糖皮质激素治疗的全身不良反应。GINA（2014）指出：使用进入肺部后才活化为活性形式的前体药（如环索奈德和倍氯米松），可减少漱口次数以及口咽部念珠菌病的发生率。GINA2014指南推荐的减少口咽部副作用措施•GINA2014指南推荐为减少口咽部副作用，可采取下列措施：–使用前体药物；–pMDI使用储雾罐；–用药后多次漱口；–使用新配方和装置；GINAGuideline2014.什么是前体药物？•根据美国国立医学图书馆（NLM）的MESH定义：PubmedMedicalSubjectHeadings(MeSH).ProdrugsAcompoundthat,onadministration,mustundergochemicalconversionbymetabolicprocessesbeforebecomingthepharmacologicallyactivedrugforwhichitisaprodrug.一种化合物，在给药后，必须经过各种代谢过程的化学转化，成为具有药理学活性的药物，则这种化合物是一种前体药物。丙酸倍氯米松在口咽部极少发生活化BuhlR.Allergy.2006;61:518-26.丙酸倍氯米松是受体亲和力低的前体药物，95%的丙酸倍氯米松吸入后在肺内迅速被酶水解为活性代谢物17-单丙酸倍氯米松，最终水解为无活性的倍氯米松17,21-二丙酸倍氯米松（BDP）17-单丙酸倍氯米松（17-BMP）21-单丙酸倍氯米松（21-BMP）倍氯米松（BOH）GINA指南推荐BDP减少口咽部副作用GINAGuideline2014.使用那些在肺（而非口咽）活化的前体药物（如：丙酸倍氯米松等）……能减少口咽部副作用•哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，儿童哮喘发病率高•丙酸倍氯米松混悬液（宝丽亚®）–17-单丙酸倍氯米松具有高受体亲和力，强效抗炎–0.8mg;2ml雾化丙酸倍氯米松与1.0mg;2ml雾化布地奈德临床疗效相当–GINA指南推荐使用前体药物可减少口咽部念珠菌病发生。–半刻度标示，方便使用总结地塞米松磷酸钠注射液为什么不适合用于儿童雾化•1、地塞米松经雾化给药时，产生的颗粒较大，达不到3-5微米的有效颗粒，药物只能沉积在大气道，肺部沉积率非常低。•2、地塞米松的化学结构中无亲酯性基团，亲水性高，而且与糖皮质激素受体亲和力教低，大部分不能溶于生物膜类脂质中而进入细胞内发挥抗炎作用。•3、由于其极高的水溶性，吸入后快速通过气道粘膜进入血液循环，与全身给药无异。