雾化吸入布地奈德在儿科的应用

雾化吸入布地奈德在儿科的应用南京医科大学附属南京儿童医院田曼2.布地奈德雾化吸入在儿科应用的专家共识1.雾化吸入临床使用概论目录3.家庭雾化的现状吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明20世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选择β2RA治疗哮喘和ICS防治哮喘复发嗣后吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》、GINA2,3、《全球哮喘管理与预防策略》等指南广泛推广使用2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法4,51.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史喷射雾化器电动雾化器氧动雾化器(6~8L/分)射流雾化的原理1.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出1PARI喷雾器工作原理压缩空气气雾冲击碰撞器药液PARI喷嘴附加空气压缩空气吸入疗法最适宜的雾粒大小申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾粒大小直径1-5m最为适宜＞5m绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内＜0.5m虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外1超声雾化的原理申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.基本原理：通过电子高频振荡产生的1MHz-2MHz高频超声，把液态的水分子结构打散而液化成在空气中自然飘逸的水雾，在储药池的顶层液面形成雾粒申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，增加哮喘患者的气道阻力普米克令舒为混悬液，里面含有细微颗粒，药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层释雾量较大，短期内吸入过多的雾滴，易引起干燥的气道分泌物迅速膨胀堵塞气道，也可能因大量的雾滴进入肺内导致肺水肿高频转化为热能，影响药物的活性超声雾化不适合哮喘治疗雾化吸入常用药物雾化吸入常用的药物糖皮质激素普米克令舒（布地奈德混悬液）1mg/2mlβ2受体激动剂博利康尼（硫酸特布他林雾化液）5mg/2ml万托林雾化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液）100mg/20ml抗胆碱能药物爱全乐（异丙托溴铵溶液）0.5mg/2ml可比特（异丙托溴铵+硫酸沙丁胺醇溶液）0.5mg/3.0mg/2.5ml常用的β2受体激动剂种类常用的β2受体激动剂可分为短效(作用维持4～6h)和长效(作用维持12h)两类短效β2受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林，是缓解急性哮喘症状的首选用药，也可用于运动性哮喘的预防长效β2受体激动剂(LABA)：福莫特罗、沙美特罗等，适用于哮喘慢性持续期与ICS的联合治疗β2受体激动剂作用机制解痉作用抗炎作用：具有较强的肥大细胞膜保护作用。抑制人体肥大细胞释放组胺和白三烯等炎性介质，减少微血管渗漏，促进肺表面活性物质的合成，利于喘息症状的缓解增加气道的黏液纤毛清除能力，促进气道的排痰作用与ICS联合应用，增强激素的抗炎作用能够拮抗胆碱能张力增加所致的支气管收缩作用，与抗胆碱能药物有协同作用抗胆碱能药物作用机制与哮喘发病有关的主要抗胆碱能受体是M1、M2、M3胆碱能受体M1受体存在于副交感神经的神经节，具有增强胆碱能支气管收缩作用M2受体存在于胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱的释放，属于负反馈抑制受体M3受体存在于气道平滑肌细胞和腺体中，介导支气管收缩和腺体分泌抗胆碱能药物作用机制哮喘患者气道平滑肌上M3胆碱受体比正常人增多，而M2胆碱受体功能不足抗胆碱药通过阻断气道平滑肌细胞上的M3受体来发挥支气管舒张作用抗胆碱药也可抑制肥大细胞膜上的M3受体，减少肥大细胞介质的释放，有一定的抗炎作用胆碱能张力的增加可抑制β2受体活性，因此与β2受体激动剂有协同作用副交感神经通路主要阻断由乙酰胆碱引起的大中支气管收缩/痉挛交感神经通路β2-受体激动剂主要兴奋肾上腺素能受体引起小气道松弛抗胆碱能和β2受体激动剂的协同作用抗胆碱能药物对大、中气道的作用显著大于小气道。而β2受体主要分布于周围小气道，因此β2受体激动剂主要作用于小气道β2受体激动剂起效快(5～15min)，但弛张支气管作用持续时间短，且对β2受体较易耐受；而异丙溴托铵作用弱，起效慢(30～90min)，但弛张支气管作用可持续较长时间(5～6h)异丙托溴胺对运动性哮喘的疗效不如β2受体激动剂吸入治疗的不良反应β2受体激动剂：少数病例有肌肉震颤、手抖、口干、极少数有头痛、皮疹、心悸、失眠、水肿、眩晕、耳鸣、低血钾抗胆碱能药物：少数人有口干、咽部刺激和咳嗽ICS（吸入性糖皮质激素）作用机制通过进入细胞内与特异性的皮质激素胞浆受体相结合，调节靶基因转录，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等介质的合成阻止炎症细胞的趋化和激活，并阻止炎症细胞对气道的浸润，减少微血管渗漏，抑制黏液分泌增加气道平滑肌细胞中β2受体的活性，阻止因长期应用β2激动剂导致的受体功能下调等它对受损的气道有修复作用，可以降低气道高反应性申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择21.卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004;562.申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.布地奈德抗炎效应是地塞米松的980倍药物受体结合力人皮肤变白作用水溶性（μg/mL)大鼠肺组织人肺组织全身用地塞米松111*100吸入型二丙酸倍氯米松2.30.46000.1吸入型布地奈德7.89.498014布地奈德的作用机制1.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93经典途径和非经典途径两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高剂量启动非经典途径，快速起效胞内受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离常数119.5nM239nM《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》（2011）吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与脂肪酸结合与受体相互作用吸入后在气道中的转运:布地奈德—高度脂溶性，适宜水溶性布地奈德二丙酸倍氯米松10m10m1.Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways.//HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1吸入雾粒的形态影响药物在气道内的分布雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全个别患者使用不当可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等吸药后漱口、停药即可缓解或消失儿童雾化吸入率吸入用类固醇混悬液容器100%容器中的残留残留在吸入器或接口部分吸入器全喷雾量47%从吸入器排气口排出到空气中23%排出到漱口液中0.6%小儿肺部沉积4%沉积到口腔咽喉部进入消化管道19%进入血液循环6%ArchDisChild80:241-247,1999成人肺部沉积14%雾化吸入注意事项雾化吸入的注意事项1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.药池的液量一般为2-4ml，时间在5-10分钟内输出1.雾化器要保持与地面垂直，倾斜会导致不出雾。雾化器雾量过小或不出雾，需检查雾化器的喷雾孔是否堵塞(可用细铜丝通一下)3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1雾化吸入的注意事项2.应尽可能使用口器吸入（年幼者，应使用面罩吸入器）。如使用面罩以密闭式面罩优于开放式面罩1.雾化前不要抹油性面膏，并要防止药物进入眼睛3.雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，使气雾吸入更深4.雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。使用面罩雾化吸入者应洗脸，以消除残留在脸部的药物LCD只能用于可以保持上身直立吸入的患者（门诊）LCP只用于卧床患者，LCV只能连接呼吸机使用儿童面罩型LCP成人面罩型LCP射流雾化的使用注意LCDLCV雾化吸入过程中病情的观察哭闹厉害的婴幼儿应注意观察其面色病情很重、心率快的患儿，需注意心率的变化喘息严重者，可遵医嘱1小时内给予吸入治疗3次，同时应用静脉平喘抗炎药物喘憋症状较重的患儿，可选用以氧气作动力进行雾化吸入年幼儿童吸入治疗的挑战•潮气量小•气道小•呼吸快•不能做到吸入治疗时屏气•鼻呼吸•拒绝面罩•烦躁哭闹EverardML.AdvDrugDelivRev.2003;55:869-878;MurakamiG.AnnAllergy.1990;64:383-387;NewmanSP.JAerosolMed.1995(suppl3);S18-22;GellerDE.