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雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识（2018）莎车县人民医院重症医学科张涛爱岗敬业爱院如家院兴我荣院衰我耻急诊急救专业特点•发病突然，进展不可预见•呼吸系统疾病占比高，接近30%•儿童及老年人占比高•急危重症、并发症复杂、病史不清、病因不明占比高•雾化吸入应用不规范，使用率低。雾化吸入疗法基本原则与操作流程吸入疗法种类及特点•气雾吸入•干粉吸入•雾化吸入（有动力驱动药物沉积率更高）可自由联合不同药物，间断或连续治疗。雾化吸入适应症：SHAPE工具指导应用S--解除支气管痉挛，缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状H--湿化气道A--抗炎P--预防呼吸系统并发症（气道炎症、梗阻、肺不张、感染、窒息）E--祛痰哮喘、慢阻肺、肺心病、老慢支、肺部感染、长期卧床、机械通气、人工气道建立、外科手术、支气管镜检查等雾化吸入应用基本原则•1、过敏史禁止给同类药物如对糖皮质激素过敏者禁用ICS（吸入性糖皮质激素）•2、配伍禁忌沙丁胺醇及异丙托溴铵联合时有出现闭角青光眼•3、基础性疾病用药禁忌既往用药史与吸入药物的禁忌•4、与其他治疗手段密切配合雾化吸入操作流程1、雾化器、呼吸管道、雾化面罩专人专用2、指导正确的呼吸方式（口含、慢吸、深吸后屏气2-3秒、通过鼻腔慢呼）3、勿让药液或气溶胶浸入眼中4、治疗后漱口、口腔护理（降低声嘶、咽痛、念珠菌感染）5、呼吸机呼吸端膜片定期清洗、检测、更换雾化吸入装置（雾化器）①驱动设备空气压缩雾化器氧气驱动雾化器（最常见）超声雾化器/滤网式雾化器②转接管③雾化杯④口含器或面罩喘息、呼吸困难的低氧--改善氧合对吸入β2-R激动剂后V/Q比值改变出现的动脉血压分压下降有预防作用对易出现CO2潴留患者--空气压缩雾化器首选口含、其次面罩，尽可能经口吸入雾化器的连接装置药物特性（沉积入肺）布地奈德--14%˷20%沙丁胺醇--10%˷20%（下呼吸道）其余残留于管道或咽喉部异丙托溴铵--10%˷30%（沉积于肺）口含器面罩呼吸机的连接影响因素慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积潮气量的增加和吸气时间的延长有利于气溶胶的沉积气道阻力增加（痉挛、重塑、高分泌状态），影响气溶胶输送、分布。雾化吸入药物选择•ICS（吸入性糖皮质激素）•支气管舒张剂•黏液溶解剂不建议将非雾化吸入用剂型用于雾化吸入ICS（吸入性糖皮质激素）特点：是目前最强的气道局部抗炎药物直达气道或肺部，在使用后的第1/2小时内对呼吸症状和肺功能的改善作用比系统性糖皮质激素更为显著。可有效缓解喘息等症状，解除气道痉挛，控制气道炎症，抑制黏液高分泌，降低死亡率围手术期雾化吸入可改善支气管阻塞症，保护咽喉黏膜和气道上皮，减轻拔管后的气道损伤，减少术后气道炎症和肺部并发症的发生。使用剂量小、安全性好，不良反应发生率低于系统性糖皮质激素，不良反应声嘶、咽痛等，在停药后一般均可恢复。过敏患者，误用时立即静脉或肌注肾上腺素，给与纯氧，必要时气管插管、心肺复苏。支气管舒张剂•吸入性复方异丙托溴铵制剂，不能与其他药品混在同一雾化器中使用。•支气管舒张剂首选SABA，必要时联合SAMA雾化吸入。•心率过快或合并心血管疾病者首选特布他林。•对心悸患者应停用SABA进行观察，待症状消失后方可继续使用，当症状持续或加重时可加用选择性β1-R阻滞剂。选择性β2-R激动剂非选择性抗胆碱能药物短效/长效短效β2-R激动剂（SABA）与ICS具有协同作用是解除支气管痉挛、治疗急性喘息的主要药物。代表药物为沙丁胺醇和特布他林短效抗胆碱能药物（SAMA）主要作用于大气道与SABA相比支气管扩张作用较弱，起效较慢，但持续时间更为长久。代表药物为异丙托溴胺黏液溶解剂N-乙酰半胱氨酸•降低痰液粘度，易于咳出，对于浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病，均有较好疗效。•临床上曾有雾化吸入盐酸氨溴索针剂，但其含有防腐剂，吸入后可能诱发支气管哮喘发作，故不建议选用。临床应用--哮喘急性发作注意事项：哮喘急性发作治疗目的尽快缓解症状，解除痉挛，改善缺氧，预防恶化，防治并发症。哮喘控制过程中出现症状波动或轻中度急性发作，可遵循“哮喘行动计划”（重复吸入SABA或低剂量ICS/福莫特罗联合制剂，可联合SAMA使用。）若需频繁增加支气管舒张剂，表明病情恶化，应评估并更新哮喘行动计划。考虑予最大推荐剂量的ICS或口服类糖皮质激素。慢阻肺急性加重注意事项：1、优先选择单一吸入SABA或联合应用吸入SAMA。2、糖皮质激素的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发和治疗失败风险，缩短住院时间。雾化吸入ICS可替代或部分替代全身糖皮质激素（雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当）3、慢支、肺气肿、支扩、肺纤维化、肺心病可参考AECOPD，根据需要雾化吸入ICS、支气管舒张剂和N-乙酰半胱氨酸。急性喉梗阻病因：急性会厌炎、急性喉头水肿、咽部脓肿处理：必要时尽早建立人工气道，寻找病因对因治疗同步进行雾化吸入可用于炎症、过敏、痉挛等病因的抢救措施之一。药物直达咽喉部，迅速解除喉部炎症充血水肿，增大通气量，使缺氧状态得到改善，缩短症状消失的时间。也可预防性用于改善因外伤、建立人工气道等引起的呼吸道粘膜损伤及局部炎症，同时增加呼吸湿度，液化粘稠的分泌物，促进粘膜水肿消退。异物病因无需用于雾化吸入。强调肾上腺素、抗生素等使用的重要性和必要性。曾有雾化吸入肾上腺素1mg可收缩血管，改善喉头水肿预后的报道。急性、亚急性咳嗽或慢性咳嗽加剧•慢性咳嗽最常见病因为激素敏感性咳嗽（变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性咳嗽），其他原因有上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽。•推荐雾化吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇/特布他林2.5-5mg，bid）联合ICS（布地奈德2mg，bid），直至症状缓解。肺部感染肺部感染--痰液分泌增加、黏稠--痰液滞留--病原体不能及时清除•N-乙酰半胱氨酸--湿化气道--加强排痰--气道通畅--利于抗感染药物作用，加速康复。•肺部感染--病原体刺激气道痉挛、粘膜水肿、炎症渗出，呼吸急促、喘息、呼吸困难、咳嗽。•Rt：雾化吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇/特不他林5mgbid）ICS（布地奈德2mgbid）解除支气管痉挛，减轻气道炎症、粘膜水肿，促进气道上皮修复及肺炎痊愈•无痰患者--高渗盐水导痰--进行痰标本采集。•第静脉抗菌药物无效，需控液及MDR者，科考虑联合雾化吸入抗菌药物治疗。其他推荐雾化适应症•推荐：ICS联合支气管舒张剂（布地奈德2mg+沙丁胺醇/特不他林5mg，bid），必要时联合N-乙酰半胱氨酸。•推荐：预防性雾化吸入N-乙酰半胱氨酸0.3-0.6mg，qd-bid，持续7天，可有效预防坠积性肺炎发生。对有基础呼吸系统疾病者可联合ICS、支气管舒张剂。1、变应性鼻炎、咽喉部炎症及水肿等非特异性疾病。2、一氧化碳中毒、刺激性气体中毒等吸入性气道损伤疾病。3、长期卧床或判断将长期卧床者。（呼吸道损伤、颈部水肿压迫气道；胸部损伤；休克或颅脑损伤意识障碍；呼吸道烧伤、压迫；肿瘤晚期）机械通气、人工气道建立及手术等应用•意义：减少呼吸道粘膜干燥、损伤；有助快速康复、提高脱机率。•Rt：沙丁胺醇/特不他林5-10mg，布地奈德2-4mg，bid*≥3d至脱机。•拔管前12-24h与ICS可减轻拔管后气道损伤，降低气道炎症及肺部并发症。•推荐拔管操作前1h额外雾化吸入布地奈德1mg，拔管后进行雾化吸入布地奈德1mgbid，持续2天。•对存在气道高反应性和肺功能下降高危因素者，推荐术前1周至术后3个月吸入布地奈德2mg，bid-tid。呼吸系统疾病急诊就诊总流程感谢