30HELLP综合征

HELLP综合征重症医学科查房目的、查房地点及参加人员查房目的：学习HELLP综合征的概念、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及护理。地点：ICU医师室参加人员病例介绍女性，33岁，患者主因停经33+3周发现高血压15天，无腹痛，于年月日收入产科，诊断为“孕2产0宫内孕33+3周，重度子痫前期”。于年月日在腰麻下行子宫下段剖宫产术。9月16日下午患者出现腹胀、少尿，考虑急性肾衰，为进一步治疗转入重症医学一科，诊断为“HELLP综合征，急性肾衰。”病例介绍入室时患者神志清，精神差，呼吸费力，SPO291%,立即予双腔鼻导管吸氧5L/分，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。ECG示波窦速、律齐。体温38.4℃，心率131次/分，呼吸17次/分，血压141/97mmHg。保留尿管通畅，引出少量肉眼血尿。病例介绍入院后医嘱给予抗感染、纠酸、保护胃粘膜、床旁血滤、保肝、抑酸、营养心肌、营养支持等治疗，遵医嘱限制液体入量。现患者病情较稳定，继续各项治疗及间断行床旁血滤治疗。病例介绍实验室检查：白细胞31.45×109/L血红蛋白66g/L血小板34×109/L血钾5.0mmol/L血钠125mmol/L血钙1.6mmol/L病例介绍血气分析PH:7.4PCO2：4.5KpaPO2:10kpaBE:-3.4mmoL/L血乳酸：1.7mmoL/L血糖：5.5mmoL/L肾功能：尿素氮：16.32mmoL/L肌酐：298umol/L凝血系列：APTT：49.1秒TT：14.4秒凝血酶原时间：16.3秒入科时的肝酶指标：谷丙转氨酶39U/L谷草转氨酶431U/L乳酸脱氢酶4071U/L2014年9月21日的肝酶指标：谷丙转氨酶17U/L谷草转氨酶35U/L乳酸脱氢酶3010U/L疾病知识—疾病定义HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，多数发生在产前，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，病情变化快，常危及母婴生命。该病病因不明，发病率低，缺乏特异性的临床表现，如未得到及时处理，常导致严重的母婴不良结局。疾病知识—临床表现临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。疾病知识—辅助检查辅助检查：血常规、尿常规、凝血系列、心肌酶谱（AST和LDH）及肝功能、肾功能。视物不清者行眼底检查，主诉有严重头痛、晕厥、失明者行头颅CT检查。疾病知识—诊断标准（1）外周血涂片见变形红细胞和（或）总胆红素20.5umol/L和（或）LDH600U/L。（2）肝功能异常：ALT40U/L和（或）AST70U/L。（3）血小板减少：100×109/L三项指标异常者诊断为完全性HELLP综合征，任何1项或2项异常，诊断为部分性HELLP综合征。鉴别诊断HELLP综合征与溶血性尿毒症、妊娠急性脂肪肝、血小板减少性紫癜有极相似的临床表现和实验室结果，应注意鉴别。以右上腹或侧腹部严重疼痛、呕吐就诊者，易被误诊为胆囊炎、胆绞痛、胰腺炎等。HELLP综合征的治疗治疗原则：1.及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母婴严重并发症和死亡的发生。2.积极解痉，必要时扩容控制妊高症、降血压防子痫。3.糖皮质激素的应用：促进血小板生成，降低毛细血管通透性，降低ALT或LDH。治疗4.积极纠正凝血障碍，处理其他并发症：（1）输入新鲜全血、血小板。（2）小剂量阿司匹林、肝素。（3）血浆置换。（4）尽早终止妊娠。病情的监测每6小时测凝血功能、肝、肾功能直至分娩，产后每天监测上述指标。密切监测血压、尿蛋白、血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、肾衰、心衰及脑水肿等。及时发现胎盘早剥迹象。必要时复查眼底检查。CRRT技术的护理要点：1.严密观察生命体征，血氧饱和度，中心静脉压的变化，及时发现异常。2.监测电解质及肾功能，配置置换液时，严格遵医嘱加入钾、钠、镁、钙。严格执行查对制度及无菌原则，无误后给病人应用。根据检测结果调整配方，现用现配。3.血管通路的管理：保持管路通畅，妥善固定无脱落、打折，及漏血的发生。敷料保持清洁干燥，定时正确换药。CRRT技术的护理要点：并发症的观察及预防：（1）出血由于CRRT过程中抗凝剂的应用，应密切观察引流液大小便的颜色及口腔黏膜、牙龈和皮肤黏膜有无出血定时监测凝血系列。（2）凝血动脉压、静脉压及跨膜压的变化，如滤器及管路堵塞应及时更换。（3）感染由于患者抵抗力低下及侵袭性操作，容易发生感染，操作中应严格执行无菌操作，遵医嘱应用抗菌素，预防感染。护理问题：水电解质酸碱平衡紊乱：——与肾功能不全有关。1.适当限制钾的摄入。2.监测生命体征及尿量。3.遵医嘱使用降压药物及利尿药，监测体重变化及中心静脉压的变化。4.遵医嘱适当限制入量，检测血气分析及电解质结果。5.给予连续性肾脏替代CRRT治疗。护理问题：潜在并发症:出血——与血小板减少有关。1.向患者讲解应用抗凝药物的注意事项，嘱患者适度活动，防止损伤。2.尽量减少介入性操作，按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的形成。3.监测患者生命体征及神志变化。4.应密切观察切口、穿刺点、牙龈部有无异常出血及有无血尿黑便等。观察皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑。5.观察胃液及痰液的颜色、性质及量的变化。护理问题：体液过多：—与肾功能不全、低蛋白血症有关。1.加强病情观察，准确记录24小时出入量，观察患者的皮肤、粘膜的弹性有无变化，判断水肿的程度。2.遵医嘱给予床旁血滤治疗及输白蛋白。3.遵医嘱适当限制入量。4.定时留取血标本，监测血、尿淀粉酶，血糖及电解质的变化。护理问题：营养失调-低于机体需要量1.遵医嘱给予肠内、外营养支持。2.营养监测：收集、分析病人实验室检查指标，预防或减少营养不良。3.合理定制食谱，以保持摄入足够热量。4.给予患者口腔护理。保持患者口腔清洁。5.适宜的进餐环境，注意食物色、味、温度，增进病人食欲。6.指导患者低血糖发生的症状。总结：通过今天的教学查房，我们学习了HELLP综合征的相关知识及CRRT的相关内容。全员应加强基础护理知识及专科疾病相关知识的学习，对于年轻护士更应加强专科知识及仪器的培训，在工作中理论联系实际，尽快掌握仪器设备的使用，胜任危重患者的护理工作。