霍奇金淋巴瘤

复旦大学附属肿瘤医院放疗科潘自强恶性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（何杰金氏病）Hodgkin’sLymphoma,HL(Hodgkin’sDisease,HD)非霍奇金淋巴瘤Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL霍奇金淋巴瘤概述1832年ThomasHodgkin报道7例淋巴结肿大伴脾肿大的临床病例和尸检发现，1865年Wilks将类似病例命名为霍奇金病(Hodgkin’sDisease)。1898年和1902年，Sternberg和Reed分别描述了HD中的肿瘤细胞为一种体积大，常为多核的巨细胞，现称为Sternberg-Reed细胞（R-S细胞）。R-SCELLS霍奇金淋巴瘤概述长期以来，对HD中的肿瘤细胞来源一直不明，近年来研究表明其起自生发中心B细胞或其衍生细胞，因此，将HD归入淋巴组织肿瘤，并更名为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)随着免疫学和分子生物学的进展，两种不同的亚型被证实，即结节性淋巴细胞为主型和经典型。霍奇金淋巴瘤流行病学在世界各地的发病情况差异较大，在欧美国家多发，占淋巴瘤的45%，而我国和日本发病率较低，占8%，与日本较接近（7.6%）。中位发病年龄26-31岁，70%以上病例在40岁以下发病。男性发病高于女性，约为1.4倍，主要见于小于10岁的儿童和大于50岁的成年人，而10岁到40岁之间的年龄段女性发病更多见。霍奇金淋巴瘤病因学病因不清楚一般认为与遗传倾向和感染有关，尤其是与EB病毒感染密切相关。同卵双胞胎比异卵双胞胎显著增高。但家族性霍奇金淋巴瘤发病不到5%霍奇金淋巴瘤临床表现1.无痛性淋巴结肿大80%颈淋巴结累及，50%纵隔侵犯，90%表现为相邻区域淋巴结侵犯，单独结外病变罕见2.全身症状原因不明发热，夜间盗汗，体重下降，全身瘙痒，酒精诱发性疼痛霍奇金淋巴瘤临床表现3.脏器侵犯症状和淋巴结局部压迫症状脾脏侵犯机理不明，但脾侵犯可能增加疾病播散机会，肝或骨髓侵犯均伴有脾侵犯韦氏环、上呼吸消化道，中枢神经系统、皮肤侵犯少见霍奇金淋巴瘤辅助检查病理活检:是确诊和病理分类的主要依据，要求完整切除整个淋巴结，且尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结，如腋下、锁骨上淋巴结。尽量避免颌下、腹股沟淋巴结活检。细胞学穿刺检查:仅作为筛选的步骤或诊断的提示，也可用在复发病例的辅助检查。霍奇金淋巴瘤辅助检查血象无特殊，约10%的病例有小细胞低色素性贫血。晚期病人常有白细胞和淋巴细胞减少。骨髓象骨髓侵犯小于5%。骨髓涂片找到RS细胞，对诊断有特殊价值。霍奇金淋巴瘤辅助检查血沉活动期增快，缓解期正常。可预测早期复发和预后。血清生化检查乳酸脱氢酶随病情进展而增高，对病情及预后的判断有帮助。X线检查典型胸部病变常表现为前上纵隔双侧不对称肿块影，纵胸比大于1/3为大纵隔。霍奇金淋巴瘤辅助检查霍奇金淋巴瘤辅助检查CT分期首选影象方法，可发现25%-40%胸片漏诊病变，能更精确地识别纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁病变。准确发现腹部和盆腔肿大淋巴结，但只能以大小确定异常（大于或等于1.5cm）MRI对纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结敏感性与CT相仿，对鉴别治疗后纤维化与肿瘤残留或复发有优势。有报道是确定骨髓侵犯的敏感方法胸片与CT比较胸部CT胸部CT胸部CT腹部CT腹部CT腹部CT霍奇金淋巴瘤辅助检查淋巴管造影敏感性和特异性均在90%以上，比CT的敏感性高10%。可显示淋巴结内部结构，指导隔下放射野设定和随访。有局限性，只能显示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴结，肠系膜和腹腔淋巴结不显影，且有一定的禁忌症。淋巴管造影盆腔CT与淋巴管造影霍奇金淋巴瘤辅助检查B超简便、无创、低价的常用方法。但敏感性和特异性受人为因素干扰。核素镓扫描有助识别隐匿病灶，但假阳性和假阴性可高达30%-50%。霍奇金淋巴瘤辅助检查PET-CTNCCN指南已作为常规诊断、分期、评判疗效和残留病灶的方法。敏感性、特异性、准确性高。价钱昂贵，且有一定的假阳性。PET在淋巴瘤分期中的作用FDGCT敏感性88%84%特异性83%31%准确性85%54%霍奇金淋巴瘤辅助检查剖腹探查在60年代，美国Stanford大学开始采用，曾被广泛应用，作为检测病变范围和决定单纯放疗的主要方法。现已基本弃用。霍奇金淋巴瘤诊断病史：B组症状，其他症状体格检查：淋巴结、韦氏环、肝脾等病理学检查：淋巴结活检、穿刺、免疫组化实验室检查：血常规、肝肾功能、血沉影像学检查：胸正侧位片、颈胸腹盆CT选项：双足背淋巴造影、核素镓扫描、PET其他:骨穿、骨髓活检（膈下病变、B组症状）剖腹探查霍奇金淋巴瘤分期1971年AnnArbor分期（淋巴结分区）1989年Cotswald分期淋巴结分区霍奇金淋巴瘤分期I期侵及一个淋巴结区（I），或侵及一个单独的淋巴结外器官或者部位（IE）II期横膈同侧的两个或多个淋巴结区受累（II），或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位（IIE）III期横膈两侧淋巴结区受累（III），或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位（IIIE），或脾（IIIS)或二者（IIIE+S）IV期一个或多个淋巴结外器官的弥漫性受累，伴或不伴相关淋巴结受累霍奇金淋巴瘤分期每一期分为A,B两组：A组：无全身症状B组：以下症状之一不明原因发热高于38度，连续3天以上夜间盗汗明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10%霍奇金淋巴瘤分期Cotswold’smodificationoftheAnnArborstagingclassificationStageIInvolvementofasinglelymphnoderegionorlymphoidstructure(e.g.spleen,thymus,Waldeyer’sring)StageIIInvolvementoftwoormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragm*(themediastinumissinglesite:hilarlymphnodesshouldbeconsideredtobelateralizedandwheninvolvedonbothsidesconstitutestageIIdisease).Thenumberofanatomicalregionsinvolvedshouldbeindicatedbyasubscript(e.g.II1).StageIIIInvolvementoflymphnoderegionsorlymphoidstructuresonbothsidesofthediaphragmIII1Subdiaphragmaticinvolvementlimitedtospleen,splenichilarnodes,celiacnodes,orportalnodesIII2Subdiaphragmaticinvolvementincludesparaaortic,iliac,ormesentericnodesplusstructuresinIII1StageIVInvolvementofextranodalsite(s)beyondthatdesignatedasEInvolvementofliverorbonemarrow.霍奇金淋巴瘤分期Cotswold’smodificationoftheAnnArborstagingclassificationANosymptomsBUnexplainedweightlossofmorethan10%ofthebodyweightduringthe6monthsbeforestaginginvestigationX*Bulkydisease:10cmmaximumdimensionofnodalmassMediastinalmassmaximumwidth1/3theinternaltransversediameterofthethoraxatthelevelofT5/6onPACXRELocalizedinvolvementofextralymphatictissue,aloneastheonlysiteofdisease(IE),orbylimiteddirectextensionfrom(contiguouswith)aknownodalsiteorproximaltoaknownodalsite(excludingliverandbonemarrow)CSClinicalstagePSPathologicalstage,indicatingstagingbiopsies*CSorPSsubscriptdesignationsforidentifiedextranodalsites:Mbonemarrow;Hliver;Llung;Obone;Ppleura;Dskin霍奇金淋巴瘤分型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)仅占HL的5%~6%平均年龄：25岁，男：女=3：1临床表现为颈或腋淋巴结肿大，较少累及纵隔初诊时I+II≥75%治疗反应：CR90%后期复发较多见，通常为孤立结节复发，但不影响生存率死亡原因常为NHL或其他肿瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)均为结节型，少数可有弥散区细胞背景以淋巴细胞为主诊断性R-S细胞很难找到或缺乏免疫表型特点：CD45(+)，CD15及CD30(-)B-细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD22及CD79a有表达，但免疫球蛋白(-)CD20CD57NLPHLNLPHL结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)经典型霍奇金淋巴瘤典型的R-S细胞特异性免疫表型CD15(+),CD30(+),T或B细胞相关抗原通常为阴性。R-S细胞起源于生发中心B细胞，一般不发生突变。MCHLNSHLNSHLCD30CD15结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)占60-80%，好发于年轻女性临床为颈或锁骨上淋巴结肿大，常累及纵隔发病时大多为I-II期，80%获长期缓解病理形态以胶原纤维束将肿瘤分割成结节为特征，伴腔隙型R-S细胞结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)占15-30%，好发于成人，男女之比2：1腹部和脾脏累及多见，发病时常为晚期，对治疗反应差肿瘤细胞主要为典型R-S细胞和单核R-S细胞，散布在淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞、酸性粒细胞和浆细胞的炎症背景中。混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)MCHLR-SCELL富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)占6%可能为混合细胞型的早期阶段或新亚型弥漫性生长，正常淋巴结结构被湮没，背景为大量小淋巴细胞，其间散布数量不多、典型的R-S细胞富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)最少见，〈5%好发于老年人、HIV+患者可以由LRCHL、MCHL转化来确诊时往往晚期，临床表现为腹腔淋巴结肿大，并累及脾、肝、骨髓弥漫浸润，R-S细胞多，可为典型性或多型性淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)霍奇金淋巴瘤鉴别诊断霍奇金淋巴瘤预后因素分期大肿块，尤其大纵膈B组症状受累淋巴结区域其它：年龄、性别、病理分类、ESR、LDH霍奇金淋巴瘤治疗放射治疗化学治疗化、放疗综合治疗免疫治疗其他治疗霍奇金淋巴瘤放射治疗霍奇金淋巴瘤生物学行为特征，播散方式按淋巴管、淋巴结连续逐级播散，且复发绝大多数发生于临近淋巴结。从而在治疗策略上利用扩大野放射治疗技术，使早期病例的治愈率明显提高。霍奇金淋巴瘤放射治疗放射技术：大面积不规则野斗蓬野Mantle锄形野盆腔野TNI(TotolNodalIrradiation)sTNI(subtotalNodalIrradiation)累及野IF(Involve