眩晕综合征

眩晕综合征武汉大学人民医院神经内科肖哲曼眩晕治疗的现状Whenapatientstates“I’mdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,forseelinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.——Thomaslempert眩晕治疗的现状•教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）•椎基底动脉供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥•过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复主要内容•眩晕的分类•眩晕患者的体格检查•眩晕患者的辅助检查•眩晕患者的治疗•眩晕综合征•晕厥头晕的分类头晕（dizziness）•眩晕(vertigo)•不平衡（disequlibrium）•晕厥前（presyncope）•头昏（lightheadness）•1972年头晕分类国际前庭疾病分类I头晕分类•眩晕(vertigo)：内在性眩晕，自身的各种运动幻觉•头晕（dizziness）•前庭视觉症状（vestibulo-visualsymptoms）•姿势症状（postualsymptoms）眩晕(vertigo)2009年国际头晕分类头晕（dizziness）2009年国际头晕分类前庭视觉症状（vestibulo-visualsymptoms）2009年国际头晕分类前庭视觉症状•外在性眩晕•振动幻觉(osteoporosis)：视幻觉只在两个方向来回运动•视觉延迟（Visuallag)•视觉倾斜（Visualtilt）2009年国际头晕分类•视觉震荡是BPPV的危险因素•但两者是否相关尚无定论2009年国际头晕分类姿势症状（postualsymptoms）2009年国际头晕分类眩晕的病史询问眩晕的病史询问•性质：眩晕？头晕？不平衡？•持续时间：秒？分钟？小时？天？•诱发因素：体位改变？压力变化？•发作次数：首次或反复发作？•伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？•既往史：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药持续时间诱发因素眩晕的体格检查眩晕的体格检查•眼球震颤•听力•位置试验（Dix-Hallpike试验、Rolltest)•前庭眼反射（甩头试验、headheavetest）•扫视•平稳跟踪实验•平衡试验（Romber征、加强Romberg征、原地踏步试验）眼球震颤外周性眩晕中枢性眩晕方向垂直性固视幅度下降幅度不变改变凝视方向方向不变方向变化头位变化形式不变形式变化甩头试验扫视无扫视反跳性眼震小脑视动性眼震脑干便于观察眼球震颤的Frenzel眼镜Dix-Hallpike试验检测后半规管病变位置试验Rolltest检测水平半规管病变位置试验甩头试验Headimpulsetest•前庭—眼反射（TheVestibulo-Oculartest,VOR）•床边前庭功能中最重要的检查方法•周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下时多阴性•反映水平半规管功能•也可做垂直甩头实验前庭眼反射甩头试验Headimpulsetest•跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖，然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过20°，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖•如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害前庭眼反射甩头实验A健康对照B前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）前庭眼反射•Headtilttest•结合头位倾斜、眼球顺著头位倾斜发生共轭旋转及偏斜视的头眼共轭运动前庭眼反射Headheavetest•检查者站在床边，让患者注视某一目标，然后快速地将患者的头部侧向一侧前庭眼反射原地踏步试验(Steppingtest)•有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能•闭眼双手平举，原地踏步50-100次，观察患者有无偏斜，偏斜侧是前庭功能减弱侧平衡实验病史询问体格检查辅助检查前庭神经炎脑干小脑病变BPPV前庭性偏头痛梅尼埃病后循环TIA前庭阵发症+常见疾病良性复发性眩晕鉴别时做头MRI变温试验，鉴别时头MRI头MRI鉴别时做头MRI和血管影像电测听头MRI和血管影像检查脑干薄扫MRI和BAEP哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：•高龄•有血管病危险因素•无明显偏头痛症状•总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时•单纯眩晕急性起病（秒）并持续性•急性眩晕+甩头试验阴性•急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）•急性眩晕+任何中枢体征•急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）急性首次发作的眩晕反复眩晕发作引自庄建华幻灯眩晕综合征的临床表现及鉴别强烈提示后循环病变的眩晕•单纯眩晕急性起病并持续性•急性眩晕+甩头试验阴性•急性眩晕+头痛（后枕部）•急性眩晕+中枢体征•急性眩晕+耳聋（无典型美尼尔氏病表现）眩晕的常见类型眩晕疾病的发病频率眩晕的药物治疗抗癫痫药物前庭阵发症卡马西平MS奥卡西平前庭型癫痫前庭型偏头痛托吡酯丙戊酸钠眩晕的药物治疗晕海宁眩晕的药物治疗位置性加重的眩晕•BBPV•美尼尔氏病•前庭神经元炎•前庭阵发症BPPV•所有眩晕疾病中最常见的类型•持续时间不超过1分钟•头位改变时出现•跌倒风险增加•从椭圆囊掉出的耳石落入半规管•耳石手法复位疗效显著后半规管型BPPV•后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点）•眼震方向：向上旋转性眼震•复位手法：Dix-hallpike手法•Semont手法前、水平BBPV前半规管BBPV•最少见（在前庭系统中处于重力最高点）•眼震方向：不明显水平半规管BBPV•最容易自发复位•眼震方向：水平眼震BBPV和中枢性阵发性眩晕鉴别改良Epley手法第一步：DixHallpike手法改良Epley手法改善右侧后半规管BBPVSemont手法改善右侧后半规管BBPV前庭阵发症（Vestibularparoxysmia）•发病机制：前庭神经被血管压迫•持续时间：数秒到数分钟•症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降•诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动时,过度换气3分钟前庭阵发症•实验室检查：BAEP，前庭神经MRI+MRA•治疗：小剂量卡马西平•自然病程：小剂量卡马西平3年内随访，发作频率减小到初发时的10%恐惧性位置性眩晕（phobicposturalvertigo）•精神源性眩晕•伴有显著的焦虑、抑郁•神经耳源性眩晕前庭神经元炎•病毒感染前庭神经或前庭神经元•病前数天数周内有上呼吸道感染或腹泻•剧烈外周旋转感持续24小时以上，有时可达数天•ENG检查可见病耳前庭功能低下•只发作一次•半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感双侧前庭神经病•运动依赖性姿势性眩晕•步态不稳和平衡障碍•包括以下三种疾病梅尼尔病•发病机制：内淋巴积水•发作性眩晕2次或2次以上•波动性听力下降•可伴有耳鸣和耳部胀满感•自发性眼震和前庭功能异常•限制食盐摄入，贝他司汀，手术美尼尓氏病自然病程•单侧起病•发作频率先逐渐增加，后逐渐减少•随着病程延长，越来越倾向于累及双侧复发性前庭型跌倒发作梅尼尔病最严重症状，常导致外伤梅尼尔病上半规管骨裂（superiorsemicircularcanalbonydehiscence，SSCD）•1998年霍浦金斯大学Minor首次报告•上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗•是一种发育异常，SSCD可能潜在若干年，当硬脑膜破裂时才出现症状•由声音和/或压力诱发•手术修补骨裂可以获得治愈上半规管骨裂前庭症状•强声刺激、中耳或颅内压力变化如Valsalva吹张动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震，可有头位偏斜•看远处物体有晃动，即振动幻视（oscillopsia）•对人物面相和标志物识别功能减退•强声刺激可显示Tüllio征阳性，外耳道加压可显示Hennebert征阳性上半规管骨裂听功能受损症状•骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还可听见踝关节活动声音•有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋上半规管骨裂•保守治疗1.多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺激诱发眩晕的有关因素，如Valsalva动作2.避免耳部和头部外伤3.预防上呼吸道感染•手术治疗适应于症状严重，工作和生活质量受影响者已经被ICHD接受的特殊类型偏头痛•脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）•良性发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关的阵发综合症；儿童周期性综合症）同义词•前庭性偏头痛（vestibularmigraine,VM）•偏头痛相关性眩晕（migraine-associatedvertigo,MAV）•偏头痛相关性头晕（migraine-associateddizziness,MAD）•偏头痛关联性眩晕（migraine-relatedvertigo,MRV)•成人良性复发性眩晕（benignrecurrentvertigoinadult)•良性发作性前庭病（benignrecurrentvestibulopathy）1.6可能与偏头痛相关的阵发综合征1.6.2良性发作性眩晕A至少5次符合标准B和C的发作B眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C至少以下1项伴随症状或体征：①眼震；②共济失调；③呕吐；④脸色苍白；⑤恐惧D发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E不归因于其它疾病。年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解释为眩晕头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高•眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍•363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。•200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；200例骨科患者中只为24%。•72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%。偏头痛人群的眩晕/头晕率高•28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型的头晕•45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%•头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛•用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常Neurology2001;56:436–41NEUROLOGY2003;61:1748–1752前庭型偏头痛的诊断标准前庭型偏头痛A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.既往或现在，有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现–头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。–畏光和畏声–视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断前庭性偏头痛临床特征•多见，欧洲人群1%，是梅里埃病5倍•多种前庭症状：自发性旋转性（67%）和位置性眩晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转→位置性眩晕→伴不稳的运动错觉）•持续时间多变：数秒10%、数分钟30%、数小时30%、数天30%•与偏头痛头痛发作关系：总是同时极少，总是独立极少，有时合并有时分离（30%是分离的）。前庭性偏头痛临床特征•单纯或突出眩晕发作：偏头痛发作的临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊断•发作或发作间期：轻微中枢性前庭功能损害体征或检查发现•眩晕发病和头痛发病时间：头痛发病早•就医经历：2/3看过病，其中仅20%被诊断•医师水平：对有偏头痛和眩晕的患者，82%神经科和64%ENT诊断VM；19%ENT和14%神经科医生从未诊断过VM；神经科医生比ENT医生更容易认为VM是前庭中枢疾患Migraineandvestibularsymptoms-identifyingclinicalfeaturesandthatpredictvestibularmigraine•回顾头痛中心的VM患