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头晕和眩晕的诊断海军总医院戚晓昆头晕dizziness眩晕vertigoDiagnose?椎基底动脉供血不足VBIorPCI颈椎病或颈性头(眩)晕梅尼埃病前庭周围性眩晕习惯性思维存在的问题“晕”的诸多相关概念欠清；对头晕及眩晕很少进行认真思索；头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液内容头晕/眩晕的表现及概念头晕/眩晕的病因分类头晕/眩晕的常见病因及少见病因头晕/眩晕的诊断流程头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕/眩晕病例分析头晕/眩晕的药物治疗2009年----多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：“..…Itiscrucialtoaskpatient…usingwordsotherthan‘dizzy’,asitmaycarrydifferentmeanings..….Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling...”ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:200-203.“头晕”的相关概念头昏头晕眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感头晕广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包括眩晕.一.头晕/眩晕的表现及概念头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验头晕眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状–恶心–呕吐•运动错觉•旋转感：翻江倒海•摇摆不稳，•波浪起伏•下落感•不敢睁眼•眼震•共济失调•可伴定位体征二.头晕/眩晕的分类非前庭系统性眩晕前庭系统眩晕周围性•良性发作性位置性眩晕•美尼埃病•前庭神经元炎•迷路炎、淋巴管漏中枢性•后循环缺血或VBI•脑梗塞/脑出血•脑肿瘤•脑炎或脱髓鞘病混合性•偏头痛眩晕(等位症)•药物影响或药物中毒•内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;•环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等•癫痫：复杂部分性发作•晕厥(前状态)•头外伤后综合征•视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)•深感觉障碍：亚急性联合变性等•精神性:抑郁焦虑状态三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性眩晕:焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕(血压↑↓/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA10%三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因眩晕的少见原因中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病椎基底动脉脑梗塞前庭神经(元)炎头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点良性发作性位置性眩晕-耳石症头位变化时发作眩晕:起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立行走时症状不明显每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；少伴恶心呕吐眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点偏头痛性眩晕（偏头痛等位症）女:男=4-5:1,年龄20~50岁有或无先兆(眩晕可为)，视症状，发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状↓)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点精神性眩晕或头晕“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI)患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。1、后循环缺血概念的演变（PCI）国内1986年第2次全国脑血管病的脑血管病分类无VBI诊断1995年第4次全国脑血管病的脑血管病分类增加VBI诊断2000年CaplanLR→后循环缺血（PCI）国外：目前已用PCI取代VBI2、后循环组成及血供特点后循环缺血--PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念后循环:又称椎基底动脉系统。后循环缺血：占缺血性卒中的20%。血供特点：变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。内耳的血液供应基底动脉小脑前下动脉内听动脉(迷路动脉)内听道耳蜗动脉前庭动脉3、后循环缺血与眩晕几点重要认识PCI的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。血流速度快=VBI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAge&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)；108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-8473、后循环缺血与眩晕的几点重要认识PCI的几项重要认识3.PCI的常见病因----动脉粥样硬化4.主要机制：栓塞(40%).5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI4.后循环缺血(PCI)的诊断1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查;2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断.4.CTA\MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查.5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管条件.5.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时；五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点梅尼埃病(Ménière)病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内胀满感温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点脑干或小脑梗塞或出血临床表现眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木听力下降、耳鸣；神志模糊枕部头痛四.头晕/眩晕的诊断流程图四.头晕/眩晕的诊断流程图六.头晕/眩晕病例分析:病例1患者女性52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。经过询问有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。诊断偏头痛性眩晕.六.头晕/眩晕病例分析:病例2患者男性，52岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV诊断为PCI的几个病例:病例2女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何诊断?应该进行什么检查?复杂部分性发作诊断为PCI的几个病例:病例3女性,78岁.发作性头晕,晕倒近一年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI.病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.DLB七.头晕/眩晕的治疗一般性治疗病因治疗药物治疗:如高血压的治疗非药物治疗:理疗或手法复位等对症治疗七.头晕/眩晕的治疗一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神紧张:心理调整及心理暗示环境停药观察(怀疑药物所致)七.头晕/眩晕的治疗止晕的药物治疗钙拮抗剂：如氟桂利嗪(嗜睡/增重)、尼莫地平(水肿)。扩血管药：如前列腺素E植物或中药：天眩清、复方羊角冲剂等组(织)胺拟似和拮抗药:甲磺酸倍他司汀眩晕机制的一些共识眩晕发作时病理生理改变研究证明：部分患者存在前庭器官血流障碍；外周前庭感受器发放频率增加；前庭代偿不足，膜迷路水肿七.头晕/眩晕的治疗甲磺酸倍他司汀的药物作用机制增加内耳循环→前庭耳蜗血流量↑；抑制前庭传入神经元的脉冲发放→减轻“晕”