眩晕的鉴别诊断

眩晕的鉴别诊断北方医院神经内科陈仁智眩晕的病因前庭系统性眩晕：又称特发性眩晕。系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力障碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状。持续时间短。分为三种：①中枢性眩晕②周围性眩晕③位置性眩晕非前庭系统性眩晕：又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状，一般无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状，也无典型的眼震。持续时间长，可达数月周围性前庭系统性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起①耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症②神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起①脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症周围及中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转、上下、左右摇晃旋转或固定物体向一侧运动感持续时间发作性、短，数分钟数小时至数天持续性，时间久，可数月以上程度较重较轻自发性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多变眼震与眩晕程度一致可不一致闭目难立征向眼震慢相侧可与头位相关方向不定，与头位无一定关系听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害症状，也可有晕厥前庭功能试验无反应或反应减弱不一定，正常或异常反应植物神经症状常有，明显较少，不明显视动性眼震检查正常异常眼跟踪试验正常异常位置性前庭系统性眩晕位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。①周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）②中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕①眼性眩晕②心、脑血管性③全身中毒性、代谢性、感染性疾病④各种原因引起的贫血⑤头部外伤后眩晕⑥颈椎病及颈肌病⑦神经官能症诊断-定位诊断视觉系统深感觉系统前庭系统鉴别诊断前庭周围性眩晕①良性发作性位置性眩晕②迷路炎③药物中毒④美尼尔病⑤晕动症⑥迷路卒中⑦听神经瘤⑧后颅窝蛛网膜炎⑨前庭神经元炎鉴别诊断前庭中枢性眩晕①后循环缺血②延髓外侧综合征③脑干肿瘤④多发性硬化⑤第四脑室肿瘤或囊虫⑥基底动脉偏头痛⑦眩晕性癫痫⑧锁骨下盗血综合征⑨延髓空洞鉴别诊断其他①颅脑外伤性眩晕②颈性眩晕③眼运动障碍性眩晕④心因性眩晕⑤植物神经功能紊乱⑥高空性眩晕⑦流行性眩晕⑧深感觉性眩晕（姿态感觉性眩晕）⑨系统疾病引起的眩晕（高血压高血糖等）三.良性阵发性位置性眩晕(BPPV）转头时数秒短暂潜伏期后,眩晕发生•持续数秒至一分钟,头位静止后停止发作•互换性:即头转回时眩晕再次发生六.临床表现BPPV多在患者头位变动时发生,历时短暂,数秒至数十秒,可同时伴有眼震，头位静止时停止。一般无耳聋或耳鸣。症状可自发缓解，但可在数月或数年后复发,预后良好。Hallpike变位眼震试验迷路炎内耳外层是骨性结构（骨迷路），里面有膜迷路（膜蜗管、膜半规管、球囊、椭圆囊），内有淋巴液。如果炎症只累及前庭神经，就是典型的前庭神经炎；如果只累及耳蜗，就是突聋；如果同时累及前庭和耳蜗（两者结构很近，均在内耳；两者又有迷路相通，故容易同时受累），就是迷路炎。炎症的程度有所不同、炎症累及不同迷路的轻重不同！换句话说，这是个连续的疾病谱：（典型）前庭神经（元）炎（大V+无C）—前庭神经炎伴迷路炎（大V+小C）——（典型）迷路炎（大V+大C）——突聋伴头晕眩晕（大C+小V）——突聋（无V+大C）。迷路炎治疗治疗都是以抗炎（皮质激素）为主，辅助以改善循环（推测由血管性因素，有药物及高压氧）、神经营养和维生素，其他治疗均为对症处理。缺血性迷路卒中病因老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多（后循环缺血）青年人多由低血压和贫血多见迷路动脉微栓塞。亦可由迷路A出血缺血性迷路卒中临床表现急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。可分短暂缺血发作型、进行性卒中型、完全卒中型美尼尔病又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致。美尼尔病主要特点多发于青壮年或40岁以后发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。突发性眩晕其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。耳鸣耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。美尼尔病主要特点耳聋听力障碍多为单侧、偶有双侧。头脑胀满感自发性眼震变温试验显示前庭功能减退或消失中枢神经系统检查正常前庭神经（元）炎青年、成年人多见首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。偏头性眩晕既往有偏头痛病史易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周不伴有听觉症状温度眼震正常女性多，儿童也可见到可伴有恶心等的症状后循环缺血（PCI）PCI的定义指后循环脑梗死和TIA后循环缺血（PCI）基底动脉或椎动脉V4段血栓形成、Wallenbergsyn、锁骨下A盗血综合征、延髓、脑桥、小脑的梗死后循环缺血（PCI）临床表现眩晕眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形头痛小脑症状共济失调锥体束征：偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫颅神经症状后循环缺血（PCI）临床表现面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感构音及吞咽困难一侧性耳鸣、耳聋有轻微的脑干损害体征有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压查眼震电图、脑干诱发电位后循环缺血症状往往伴随以下5个D中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Dropattack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。临床上仅以眩晕为主症表现的（PCI）应在以下基础上才考虑年龄50眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素发病期间ENG异常起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更有力支持PCI听神经瘤听神经瘤该肿瘤颅内最好发于第Ⅷ对脑神经，称为听神经瘤，占桥小脑角肿瘤的70％～80％。其大多数起源听神经前庭支，蜗神经受累极少。临床症状有耳鸣、听力下降，后期可出现前庭功能损害症状。脑干肿瘤颞骨骨折延髓空洞四脑室肿瘤或囊虫