眩晕诊断与鉴别病例讨论赵忠新

本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办病例讨论：眩晕的诊断与鉴别诊断中华医学会医学继续教育培训部本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办目录主诉现病史既往史个人史、家族史体格检查神经系统检查辅助检查讨论：诊断及鉴别诊断治疗本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办主诉周某：女，59岁，汉族，已婚。江西临川市人，退休工人。入院日期：2007-12-26。患者本人及家属陈述病史。主诉：反复发作性头晕伴旋转感6年，近1周内发作2次本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办现病史患者于2002年2月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，无意识障碍，无黑朦，无肢体活动障碍，持续20秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发。每月发作1-6次不等，发作间隙期无不适。每次发作时至当地医院就诊，予“活血药物”治疗。2006年以来，虽然多数发作持续20秒左右自行缓解，但有10余次发作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。近1周内发作2次。发作间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而入院检查并治疗。自患病以来，体重无明显变化，大、小便正常，睡眠比较差。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办既往史既往史：1990年2月感冒、流鼻涕伴发热3天后感头晕，右耳低调耳鸣，与身体长轴垂直的视物抖动，持续约2小时，伴心慌、冷汗、恶心、呕吐，同时右耳听力明显下降。经过住院治疗2周治愈，出院诊断“美尼尔(Meniere)病”。以后又类似发作7－8次，症状雷同，均住院治愈。有高血压病史15年，治疗不正规。糖尿病史8年，使用降糖药物治疗，饮食控制不严格。近5年发现高血脂和血液黏度增高。否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物及药物过敏史。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办个人史、家族史个人史：久居原籍，否认疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。爱人体健，1子3女体健。家族史：无家族遗传病史。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办体格检查未见异常本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办神经系统检查（一）意识清楚。右利手，言语流利。精神一般，定向力、理解力正常，记忆力、计算力正常。颅神经：Ⅰ：嗅觉正常。Ⅱ：视敏度：粗测双侧视力正常；眼底：眼底动静脉无异常，视乳头界限清晰、无水肿；视野：粗测正常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼裂：正常；睑下垂：无；瞳孔：等大等圆；左3mm，右3mm；对光反射：直接与间接均灵敏；辐辏反射正常；眼球运动自如，眼球位置居中，无复视，无眼震。Ⅴ：感觉正常，运动：面部形态正常，颞咬肌力正常，张口对称，角膜反射存在，下颌反射正常。Ⅶ：皱额正常，闭目完全，鼻唇沟对称，鼓颊完全，示齿对称，舌前2/3正常味觉。Ⅷ：右侧耳语减退，Weber试验偏左，Rinne试验右侧气导骨导。Ⅸ、Ⅹ：悬雍垂位置居中，软腭对称上抬有力，吞咽正常，构音清楚，咽反射稍迟钝，味觉（舌后1/3）正常。Ⅺ：转颈正常，耸肩正常。Ⅻ：舌位置居中，伸舌居中，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办神经系统检查（二）运动系统：肌容积：四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动与联带运动正常，指鼻试验、轮替动作和跟膝胫试验稳准，步态正常，Romberg征阴性。感觉系统：痛温觉正常，粗触觉正常，音叉震动及位置觉正常，复合感觉正常，反射：深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与跟腱反射均正常，髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射：腹壁反射正常，跖反射左右均存在病理及原始反射：Hoffmann征：左（-），右（-），吸吮反射阴性。掌颔反射左阳性，右阴性。Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Gordon征阴性，Oppenheim征阴性。脑膜刺激征：颈部软无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。植物神经：皮温正常，括约肌功能正常，出汗正常。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办辅助检查（一）脑MRI：（江西2007-11-10）：多发性腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。颈椎MRI：平扫（2007-12-26）：颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。颈椎MRI平扫（2007-12-26）：颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清；B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电位：异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，异常下肢体感诱发电位。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办辅助检查（二）红细胞沉降率(11,mm/h,H)，白细胞酯酶(阴性,/ul,M);尿葡萄糖(阴性,M);尿酮体(阴性,M);尿蛋白质(阴性,M);甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、CA15-3和癌胚抗原均正常;白细胞(7.2,×10^9/L,M);中性粒细胞%(61.0,%,M)总胆红素(9,umol/L,M);直接胆红素(3,umol/L,M);间接胆红素(6,umol/L,M);总蛋白(63,g/L,L);白蛋白(32,g/L,L);球蛋白(31,g/L,H);白球比(1.03,,L)血清钾(4.2,mmol/L,M);血清钠(144,mmol/L,M);血清氯(105,mmol/L,M);血清钙(2.50,mmol/L,M);血清磷(0.92,mmol/L,M);二氧化碳(22,mmol/L,M);总胆固醇(4.82,mmol/L,M);甘油三脂(2.23,mmol/L,M);高密度脂蛋白(0.86,mmol/L,M);HDL-C/T-C(0.2,M);低密度脂蛋白(2.41,mmol/L,M)。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办讨论：诊断及鉴别诊断本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办诊断1Meniere病患者18年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现，同时伴右耳听力下降，且眩晕症状持续时间长约2小时，伴自主神经症状（心慌、冷汗、恶心、呕吐）等，这些表现符合“Meniere病”的诊断。首次发作后，曾经反复发作几次。鉴别诊断：前庭神经炎：病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即核前部分），多发于30-50岁，突然起病，病前多有发热、上感、泌尿道感染病史，临床眩晕突出，转动头部加重，眩晕于数小时至数日内达到高峰，多无耳鸣、耳聋，严重者有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白，病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天至6周，逐渐恢复，少数可复发。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办诊断2椎基底动脉供血不足（VBI）以后的发作表现已经发生了根本变化。在相当长的时间内的发作特点是：发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经症状。在最近2年中，发作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。根据患者存在血管性疾病的背景，如过去有多年的高血压和糖尿病史，血总胆固醇和甘油三脂增高，血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清等。这些均提示，患者的眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关，具体说是椎基底动脉供血不足（VBI）。此外，根据这些类型的发作均与体位有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，加上患者的颈椎MRI显示退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出，说明患者存在颈椎病，而颈椎病可能加重椎基底动脉供血不足的临床症状。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办诊断2鉴别诊断：1、与延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）鉴别：病因多为小脑后下动脉血栓形成，急性起病，前庭神经外侧核累及表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震；疑核麻痹，表现为软腭和咽喉肌麻痹症状，吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；同侧horner征；小脑下脚：同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。本例仅有主观症状眩晕、恶心和呕吐，为发作性，间隙期无不适，临床无脑干损害的客观体征，所以延髓背外侧综合征可能不大。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办诊断2鉴别诊断：2、与听神经瘤鉴别：听神经瘤是临床上常见的引起眩晕的肿瘤，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，多为摇摆感或不稳感，旋转性眩晕少见，以后相继出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失，头颅X线可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。本例2002年至今的眩晕均为发作性，5年的发展未出现同侧三叉神经、面神经及小脑受累的体征。脑MRI检查无占位性病变特征，所以听神经瘤基本可以排除。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办诊断3良性发作性位置性眩晕本患者于2002年2月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，持续20秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，每月发作1-6次不等，发作间隙期无不适。这些临床特征都提示患者可能存在良性发作性位置性眩晕。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办治疗与随访（一）1、手法复位治疗2008年1月6日对患者进行Dix-Hallpike诱发试验，出现快向向右的水平性眼震，确定为右侧水平半规管耳石症，给予手法复位后，与体位或头位变化有关的眩晕发作消失。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办治疗与随访（二）2、扩血管药物治疗。（1）钙离子拮抗剂：西比灵，5mg，每晚服用，连续一个月。（2）维脑路通静脉使用2周。（3）中药治疗天舒胶囊：4粒，tid,至今已经使用2月余。其组方中川芎用于扩张脑和内耳微循环血流量，解除迷路水肿，使内淋巴压力降低，消除眩晕症状；天麻降低神经细胞内钙超载，稳定神经元细胞膜。临床无不良反应，有助于减少复发。总结：经过以上药物治疗，患者至今未再出现椎基底动脉供血不足眩晕发作。本次医学继续教育培训由江苏康缘药业承办谢谢！