2015《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》解读

2015/9/171《《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》》解读解读全球恶性肿瘤年发生率及死亡率全球恶性肿瘤年发生率及死亡率全球结肠癌发病情况CACancerJClin2011;61:69-90欧洲和北美结肠癌发病率在全球居高东亚地区发病率正快速升高2013中国肿瘤登记年报中国发病率前10位的恶性肿瘤我国结肠癌的发病情况我国结肠癌的发病情况长江三角洲和珠江三角洲地区等为结肠癌高发地区中国肿瘤登记年报2012我国每年结肠癌新发病例约25万例，死亡约14万例，新发和死亡均占全世界结肠癌我国结肠癌的现状我国结肠癌的现状病例的20％。因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题！中国卫生统计年鉴2010InternationalAgencyforResearchonCancer20102015/9/172我国结肠癌患者五年生存率低我国结肠癌患者五年生存率低•2010年：72.6%•2000年：58.6%•1995年：55.4%•2005年：54.6%•2000年：51.2%•1995年：33.5%Lancet.2015;385(9972):977-1010.LancetOncol.2010;11(2):165-73.•2005年：64.4%•2000年：62.2%•1995年：61.4%我国结肠癌大多数为中晚期！结肠癌的预后与诊治时机密切相关五年生存率50%患者将死晚期结肠癌患者将死于远处转移JCancer.2014;5:44-57.完全治愈早期结肠癌完全治愈JGH.2012;27:995-6.我国结肠癌早期诊断率低我国结肠癌早期诊断率低•2009年：21.2%•？•1991年：19.2%•1980年：8.3%•1974年：7.7%我国结肠癌早期诊断为何进展缓慢？Lancet.2015;385(9972):977-1010.LancetOncol.2010;11(2):165-73.临床症状是否能预测结肠癌？BaiY,LiZS.ColorectalDis.2011,13(6):658-62.2015/9/173如何发现早期结肠癌(CRC)？适龄无症状平均风险人群筛查高危人群精查正常→ 息肉→ 腺瘤→ 腺癌筛查窗口期(~10-15年)结肠癌的发生发展CurrOpinGastroenterol.2010;26(1):47-52.总体CRC发生率美国CRC的发生率和死亡率变化Cancer.2014;120(18):2893-901.晚期CRC发生率早期CRC发生率策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步我国结肠癌早诊早治路在何方？我国结肠癌早诊早治路在何方？转移到预防干预和早诊早治方面来！主要内容主要内容12334562015/9/174主要内容主要内容如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34561.年龄50–75岁，男女不限我国结肠癌的筛查人群我国结肠癌的筛查人群符合第1条和2~3中任一条者均应列为结肠癌筛查对象2.粪便潜血试验阳性3.既往患有结直肠腺瘤性息肉；溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2015结肠癌的筛查方法•粪便隐血试验(FOBT)–愈创木脂法(G-FOBT)–免疫化学法(I-FOBT)•血清学检查–血浆SEPT9DNA甲基化等•内镜检查–结肠镜粪便隐血试验(FOBT)免疫化学FOBT (I-FOBT)原理：将珠蛋白作为抗原、与试纸上预置的抗珠蛋白抗体发生免疫反应，以判断是否出血优点优点(1)珠蛋白为人体特有，特异性高，假阳性极低(2)不必限食，只需采集一次粪便缺点(1)对右半结肠出血敏感性较低(2)敏感性取决于样本返回时间、环境温度、试剂厂家等粪便隐血试验(FOBT)AmJGastroenterol2008;103:1541-9血浆Septin9 DNA甲基化检测(mSEPT9)BiolChem.2011;392(8-9):769-77.Septin9基因是抑癌基因，编码的GTP蛋白作用于细胞分裂和染色体分离Septin9基因甲基化导致抑癌作用丧失，是结直肠癌早期发生发展过程中的特异性分子标志物2015/9/175血浆SEPT9 DNA甲基化检测(mSEPT9)mSEPT9对不同阶段结肠癌的阳性检出率BiomarkMed.2014;8(5):755-69.•全结肠镜肠道准备：口服泻药24L内镜检查肠道准备：口服泻药2–4L检查部位：全结肠结肠镜筛查对CRC发生率的影响•1418例接受全结肠镜并摘除息肉或腺瘤患者•平均随访5.9年，定期复查全结肠镜NEnglJMed.1993;329(27):1977-81.美国National Polyp Study预计CRC发生率预计CRC发生率预计CRC发生率实际CRC发生率下降90-76%结肠镜为有创检查，有一定的并发症风险目前难以对全部适龄人群进行结肠镜普查高危人群的筛查高危人群的筛查目前难以对全部适龄人群进行结肠镜普查筛选高危人群，针对高危人群进一步实施结肠镜精查是最切实、可行的筛查方法预测结直肠肿瘤风险评分危险因素标准分值年龄50–55岁056–75岁1性别女性0男性1级亲属无结直肠癌0家族史一级亲属无结直肠癌0一级亲属有结直肠癌1吸烟无吸烟史0吸烟史（包括戒烟者）1BMI250≥251糖尿病无0有1Gut.2011;60(9):1236-41.2015/9/176结直肠肿瘤筛查路线图有或无症状医院、社区就诊/体检适龄人群无症状适龄人群危险分层▲结直肠癌筛查风险评分低危人群(0-2分)粪便隐血试验和/或甲基化SEPT9检测定期复查粪便隐血试验高危人群(3-6分)阴性阳性中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2015主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断3456充分的内镜检查前知情同意充分的内镜检查前知情同意镇静镇静//麻醉内镜检查前准备麻醉内镜检查前准备操作间需配备呼吸机、监护仪、气管插管等急救设备检查前患者应禁食＞6h，禁水＞2h家属陪同，心电图检查，麻醉师行麻醉前的评估口服祛泡剂同前；静脉留置套管针；吸氧，心电监护中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.中华消化内镜.2014建议患者在结肠镜检查前1天开始低纤维饮食推荐服用2-3L聚乙二醇电解质分次给药的方式进行肠道准备。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行充分的内镜检查前准备充分的内镜检查前准备口服清洁剂结束后4h内进行在结肠镜检查前给予解痉药，有条件的单位可在肠道准备时给予祛泡剂口服（如西甲硅油）有条件的单位可在麻醉医生配合下使用静脉麻醉，也可在有资质医师的监督下给予镇静、镇痛药中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.中华消化内镜杂志.2014主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备123如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34562015/9/177检查前做好解释工作，消除恐惧感；进镜前先进行肛门指诊内镜直视下循腔进镜直到回盲部，必要时可进入回肠末段观察退镜时全面观察，尤其皱襞后及转折处，注意观察黏膜色泽、光滑度、规范化结肠镜操作规范化结肠镜操作退镜时全面观察，尤其皱襞后及转折处，注意观察黏膜色泽、光滑度、血供情况等；必要时反转镜身观察升结肠、直肠末段及肛门部检查过程中，如有黏液和气泡影响视野，应用清水或祛泡剂及时冲洗发现结肠息肉/腺瘤/腺癌保持好奇心、时刻准备着为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1张、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少留1-2张。同时，需保证每张图片的清晰度。规范化结肠镜操作规范化结肠镜操作结肠镜息肉切除后短时间内确诊结肠癌的可能原因★遗漏病灶（52%）★遗漏病灶（52%）★早期、非浸润性病灶切除不完整（19%）★可能为新发病灶（24%）★可能因活检失败导致结直肠癌诊断延误（5%）Gut.2014;63(6):949-56.结肠息肉的漏诊率6项背靠背(back to back)结肠镜研究共纳入465例患者AmJGastroenterol.2006;101(2):343-50.腺瘤大小与漏诊率的关系20%25%30%26%13%0%5%10%15%1-5mm5-9mm≥10mm13%2%如何减少结肠病变的漏诊？2015/9/178结肠镜质量控制的意义提高检出率提高检出率预防间期癌预防间期癌控制并发症控制并发症结肠镜质量控制的指标肠道准备质量盲肠插镜率盲肠插镜率退镜时间肠镜医生经验……腺瘤检出率腺瘤检出率(ADR)(ADR)Endoscopy.2012;44(4):444-51.肠道准备质量与ADR肠道准备质量与ADR纳入9项研究的Meta分析显示高质量肠道准备的ADR比低质量肠道准备高41%肠道准备对ADR的影响AmJGastroenterol.2014;109(11):1714-23退镜时间与ADR2015/9/179退镜时间与ADR•147名结肠镜医师、31088例结肠镜操作•根据退镜时间分4组(7，7–8.9，9–10.9和≥11分钟)Endoscopy2013;45:20–26每例结肠镜发现的腺瘤数每例结肠镜发现的腺瘤数退镜时间与ADR退镜时间Endoscopy.2006;38:1152-5.Endoscopy.2012;44:444-51.ClinEndosc.2012;45:25-43.AmJGastroenterol.2009;104:739-50.退镜技术-吸引液体退镜技术-冲洗气泡2015/9/1710退镜技术-注气扩张退镜技术-来回观察退镜技术-直肠倒镜退镜技术-升结肠倒镜退镜技术•冲洗吸引气液•充气扩张肠腔•前后反复观察•检查皱襞背面•特殊部位倒镜主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜前肠道准备如何做好结肠镜前肠道准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34562015/9/1711早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征发红、苍白、糜烂、结节血管走形紊乱消失血管走形紊乱、消失腺管开口紊乱、消失早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化－颜色发红早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化－结节早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化－颗粒2015/9/1712早期结肠癌早期结肠癌//癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化－血管网消失主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断3456结肠镜检查新技术•NBI(Narrow Band Ima