肿瘤的介入治疗与护理

肿瘤的介入治疗与护理蚌医附院介入科谭玉林一、概述肿瘤(Tumor)：是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上，失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。一般将肿瘤分为良性（benign）和恶性（malignancy）两大类。（一）、流行病学状况：恶性肿瘤已经成为人类死亡的第一或第二位原因，每年全世界约有700万人死于癌症在我国已排在第二位。70年代到90年代，肿瘤死亡率已呈明显上升趋势。一、概述目前肿瘤的诊断及预后判断：仪器、实验室诊断和病理诊断；肿瘤标志物、PCR、genechip技术等影像学发展方向：发展特意性更强，灵敏度更高的分子和免疫诊断及预后指标，通过对基因表达谱的研究使TNM分期发展为TNMG分期（G：是肿瘤的良恶性分度），将是未来肿瘤诊断学研究的一个方向。二、诊断三、肿瘤的综合治疗随着对肿瘤本质认识的不断深入恶性肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾病肿瘤治疗观念便发生了明显的转向肿瘤综合治疗观应运而生。肿瘤综合治疗肿瘤综合治疗：是指根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地，合理地应用现有的治疗手段，以期大幅度地提高治愈率。外科治疗药物治疗放射、介入治疗以及其他肿瘤综合治疗进入21世纪以来，肿瘤的介入微创治疗技术已逐渐引起医学界的重视，肿瘤治疗所倡导的“微创、靶向、局部、个体化”已成为肿瘤治疗的主旋律。•肿瘤介入诊断和微创治疗具有以下几方面的特点：1、微创；2、定位准确，疗效明确；3、重复性好；4、副作用小，并发症少。肿瘤的介入微创治疗四、肿瘤的介入治疗肿瘤介入放射学•肿瘤介入放射学是介入放射学(interventionalradiology)的一个重要组成部分，是在Seldinger穿刺插管技术的基础上迅速发展起来的一门新兴的肿瘤诊断和治疗学科。•在X线、CT、B超等影像技术的导引下，将特制的导管或者穿刺针插入人体的病变区域，经过导管或穿刺针进行组织病理学检查，药物灌注，局部栓塞，减压引流以及结构功能重建等诊疗手段实施，以达到对肿瘤进行诊疗或缓解临床症状的目的。•在肿瘤治疗上具有“无孔不入，无孔也入”的特点。肿瘤介入放射学肿瘤介入治疗特点创伤小，安全易行定位准确，疗效明显副作用小，并发症少肿瘤的介入治疗方法•血管内治疗–经皮动脉化疗灌注术（TAI）–经皮动脉化疗栓塞术（TACE）–等•非血管治疗–物理消融术：射频、微波、HIFU刀、氩氦刀–化学消融术：无水乙醇、乙酸等–放射性粒子植入等（一）肿瘤的血管性介入治疗•1.必备器械：穿刺针、导丝、导管•2.穿刺插管途径：股动脉、肱动脉或锁骨下动脉•3.方法：采用Seldinger穿刺法血管介入技术（一）肿瘤的血管性介入治疗动脉灌注疗法(transcatheterarterialinfusion,TAI)是通过导管选择性将药物直接注入肿瘤的一支或多支供血动脉，以达到提高肿瘤组织药物浓度、增加抗肿瘤作用的目的。1、动脉灌注疗法(TAI)（一）肿瘤的血管性介入治疗◆主要的理论基础是:通过动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行化疗药物的灌注，化疗药物直接作用于肿瘤区域，提高肿瘤细胞与化疗药物的接触时间和作用浓度，从理论上讲，作用于肿瘤细胞的药物浓度提高10倍，化疗药物的作用效果可以提高100倍以上。这样，局部的高浓度药物可以获得显著的化疗药物杀伤作用效果，同时又可减少全身的不良反应。动脉灌注疗法(TAI)（一）肿瘤的血管性介入治疗◆适应证:适应于各种实质性脏器和骨、软组织中晚期肿瘤或手术后、放疗后肿瘤复发以及转移。如肝癌、肺癌、头颈部癌、乳腺癌、胆管癌、胰腺癌、食道癌等。常用的化疗药物有丝裂霉素（MMC）、顺铂（DDP）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）等，多联合用2种或3种药物一次性大剂量灌注，3-4周重复一次。动脉灌注疗法(TAI)细胞周期时相及其特点时相经历时间生化事件G0休止期不定休止状态G1期数小时-数天RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期5-30小时DNA合成(DNA合成期)最长60小时G2期1-2.5小时RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)M期0.5-1.5小时染色体组装(细胞分裂期)细胞周期非特异性药物CCNSCA抗肿瘤抗生素ADMEPIMMCB亚硝脲类卡氮芥C烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D杂类DDPCBP草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似细胞周期特异药物CCSCM期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷G1期门冬酰胺酶皮质类固醇G2期平阳霉素博来霉素依托泊苷S期5-氟尿嘧啶健择甲氨蝶呤作用于细胞特定周期的药物化疗药特点CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度-时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度-时间曲线中，与时间成正比。为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（ADM，DDP）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗-化疗药选药原则细胞周期非特异性化疗药(ccnsc浓度是主要因素，ccsc时间是主要因素)特定肿瘤敏感药:单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整◆禁忌证:白细胞过低；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；造影剂药物过敏；高血压未良好控制；糖尿病控制不佳。动脉灌注疗法(TAI)（一）肿瘤的血管性介入治疗◆不良反应和并发症:1.穿刺部位局部出血、皮下血肿；2.血管创伤形成夹层或假性动脉瘤；3.支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓动脉存在交通支，造成脊髓损伤；4.化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制。动脉灌注疗法(TAI)（一）肿瘤的血管性介入治疗•肺癌的灌注治疗将栓塞剂通过导管注入靶动脉血管内，使其闭塞以达到治疗肿瘤的目的，称为动脉栓塞疗法（transcatheterarterialembolization,TAE），它常与化疗相结合，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为动脉栓塞化疗（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）。2、动脉栓塞疗法(TAE)（一）肿瘤的血管性介入治疗（一）肿瘤的血管性介入治疗动脉栓塞疗法(TAE)◆常用栓塞剂：碘油化疗药载体；更准确界定肿瘤；明胶海绵中效；近端栓塞；合用自体凝血块和组织短效；紧急止血不锈钢圈永久闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精永久(组织脱水蛋白凝固)超选微球、微囊（一）肿瘤的血管性介入治疗动脉栓塞疗法(TAE)◆适应证：适用于原发性或转移性肝癌、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。（一）肿瘤的血管性介入治疗动脉栓塞疗法(TAE)◆禁忌证：基本同动脉化疗灌注。肝癌时严重黄疸、门静脉主干瘤栓、严重腹水也不宜行肝动脉栓塞。分类：二类根据治疗目的术前辅助性栓塞姑息性栓塞治疗（一）术前辅助治疗临床应用：主要用于良性肿瘤、肿瘤样变及有手术指征的恶性肿瘤。手术切除前栓塞术后24h至2周内进行手术术前栓塞的目的阻断血供减少出血，视野清晰利于术中分离和彻底切除；降低术中静脉播散的几率。脑膜瘤肾癌骶尾部肿瘤鼻纤维血管瘤术前栓塞肝血管瘤栓塞治疗肝血管瘤栓塞治疗肝血管瘤栓塞治疗肝血管瘤栓塞治疗子宫肌瘤介入栓塞模式图宫颈鳞癌（二）姑息性治疗恶性肿瘤的姑息性治疗的目的是抑制肿瘤生长减少肿瘤体积减轻肿瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存质量延长生存时间。局限：无法完全使肿瘤坏死；肿瘤转移肝癌栓塞前后肝右肿瘤动脉发自肠系膜上动脉碘油化疗药乳剂栓塞后肿瘤染色术后复查CT肝癌术后肝内播散造影表现栓塞后造影表现栓塞后肾癌髂骨转移1.一般介入技术所致并发症和化疗药物的副反应（如前所述）。2、栓塞反应及并发症栓塞反应：是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，对症处理后可康复，又称之为栓塞后综合症包括疼痛、发热、消化道反应等并发症：是指术后出现的不期望发生的症状和体征，轻者可治，重者可致残或致死。栓塞反应及并发症（一）肿瘤的血管性介入治疗（一）、栓塞反应（栓塞后综合征）1.疼痛：缺血、水肿、包膜受刺激2.发热：坏死物质或明胶海绵吸收热3.消化道反应：恶心、呕吐、腹胀等（二）、并发证1.过度栓塞2.误栓（返流性和顺流性）3.感染4、血管性介入治疗的护理术前护理（1）心理护理：向首次接受介入的患者介绍目的、方法及注意事项，消除疑惑心理，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请手术成功的病友介绍自身体会，使患者消除焦虑、紧张及恐惧心理并积极配合治疗。介入治疗当天通知家属陪同，使患者更有安全感。。术前护理（2）做抗生素、碘过敏试验（3）备腹股沟及会阴部皮肤。（4）术前4小时禁食。（5）术前30分钟应用镇静剂和止痛药。（6）术前训练在床上解大、小便。（7）术前晚要让患者充分休息。(8)术前如发现患者有以下情况应及时报告主管医生考虑暂停手术，高热、感冒、女性患者月经期间、备皮部位有感染等。术后护理穿刺点护理：（1）穿刺侧肢体卧床平伸12-24小时，穿刺部位压沙袋或手压20-30分钟，适当加压，避免过分用力。（2）观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿，观察穿刺侧肢远端血液循环情况，可指导家属按摩穿刺侧肢体，或患者多活动足部，防止形成血栓。术后护理3、按医嘱给予静脉补液，观察尿量及性状。若用铂类药物，术后3天给予水化疗法，每天补液在2500ml以上。应保持每日尿量在2000ml以上，嘱患者多喝水或增加输液量，以减少化疗药物对肾脏的损害。如出现少尿、血尿，立即报告医生，及时利尿，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液以碱化尿液。术后护理4、发热护理发热是栓塞术后最常见的并发症，发热大多是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织使瘤组织坏死，机体吸收坏死组织所致。一般在栓塞化疗后1~3天内出现，通常在38℃左右，经过对症处理后7~14天可消退。对栓塞化疗患者，术后3天内应每日测量体温4次，当腋温为38.5℃以上时应嘱患者卧床休息，保持室内空气流通，并给予清淡，易消化的高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水、汤、果汁，选择不同的物理降温法如冰敷、温水或乙醇擦浴、温盐水灌肠，若无效则按医嘱使用解热镇痛药，如百服宁、消炎痛栓，必要时家用地塞米松等。患者高热时还要保持口腔清洁，注意保暖，出汗后及时更换衣服，不要盖过厚的被子，以免影响机体散热。遵医嘱给予输液和抗生素，记录降温效果，高热致呼吸急促者给予低流量吸氧。若体温持续在38.5℃以上不退，应给予抽血进行细菌培养及药物试验。术后护理5、疼痛护理疼痛是由于栓塞（或化疗药物）使肿瘤组织缺血、水肿和坏死可引起不同程度的手术后暂时疼痛，造成患者精神上的过度紧张和焦虑，常使疼痛加重。因次患者认为病情加重，治疗效果不好，心情消极，烦躁不安甚至拒绝合作。护士应了解患者的心理，采取相应错的护理措施，给予正确的引导，告诉患者疼痛是介入治疗的一种常见反应，烦躁会加重痛苦。患者疼痛时护士应观察疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，疼痛严重者要及时给予药物控制疼痛，并观察记录用药后效果。术后护理6、呃逆现象有些患者特别是肝癌或肺癌患者，由于介入治疗后病灶受化疗药物及其代谢产物、血管栓塞等因素影响，继发性引起膈肌充血或膈肌间收到刺激产生痉挛可出现呃逆。轻者持续2~3天，重者可达1周以上。轻者嘱其深吸一口气，然后再慢慢呼出，反复多次，或用纱布包住舌尖轻轻地牵拉多次，一般都可奏效；重者则需应用药物治疗，如丁溴东莨菪碱（解痉挛）、山莨菪碱、哌醋甲酯（利他林）肌内注射或者足三里注射。术后护理7、局部皮肤损伤因肿瘤内毛细血管丰富，血液缓慢，在介入治疗过程中，当高浓度的化疗药物和栓塞剂局限于某一区域时会对正常的皮肤黏膜造成损伤，表现为皮肤红、痛、