肿瘤的免疫治疗和疗效评价

肿瘤的免疫治疗和疗效评价南昌大学第一附属医院肿瘤科张战民外科治疗放疗免疫治疗化疗目前的肿瘤治疗方案肿瘤免疫治疗相关假说免疫编辑假说：免疫监视——免疫平衡——免疫雕刻——免疫逃逸化放疗删除体内原有的淋巴细胞，回输体外准备的肿瘤抗原特异性淋巴细胞并使用大剂量IL-2维持其活性。免疫重建策略在转移性黑色素瘤中获得成功，在26例常规治疗失败的转移性黑色素瘤患者中有效率达72%，完全缓解（CR）率达16%，有效部位包括常规治疗难以见效的脑、肝等转移灶。但是，免疫重建策略也伴随严重的自身免疫反应相关的副作用获得性局部免疫豁免假说：活化肿瘤抗原特异性记忆性T细胞——治疗性肿瘤疫苗直接阻断免疫系统的负性调节机制——负向：抗CTLA-4，抗PD-1；正向：抗CD137，抗CD40，抗OX40。诱导肿瘤细胞免疫原性死亡——新型生物化疗肿瘤免疫治疗相关假说2010年4月美国FDA批准负载前列腺酸性膜抗原的自体树突细胞疫苗Sipuleucel-T治疗激素抵抗的转移性前列腺癌，标志着治疗性肿瘤疫苗获得突破性进展。治疗性肿瘤疫苗抗CTLA-4单克隆抗体免疫原性细胞死亡——抗原特异性T细胞浸润肿瘤组织——逆转免疫抑制性微环境有学者用草酸铂诱导结肠癌细胞免疫原性死亡，用吉西他滨杀灭浸润肿瘤组织的抑制性免疫细胞，用IL-2和粒-巨噬细胞集落刺激因子活化免疫系统。二线治疗转移性结肠癌21例，7例达CR。更重要的是，免疫系统活化者的疾病进展时间明显长于未活化者（23.8个月对10.5个月）。免疫原性细胞死亡双相调节假说：在肿瘤免疫逃逸阶段，免疫细胞对肿瘤细胞的作用取决于肿瘤微环境，它们既可能抑制、也可能促进肿瘤的生长和转移。参与这一过程的免疫细胞包括T淋巴细胞、巨噬细胞、树突细胞（DC）、自然杀伤细胞（NK）、自然杀伤T细胞（NKT）、肥大细胞和B细胞等。在不同的肿瘤微环境下，它们都有可能抑制或促进肿瘤生长。针对双相调节假说的策略：细胞因子、分子靶点药物或免疫效应细胞调节免疫网络等。目前临床常用于治疗恶性肿瘤的细胞因子主要包括IFN-α和IL-2。不仅免疫调节剂能调节免疫效应，分子靶向药物、血管生成抑制剂、内分泌治疗和部分化疗药物也能调节免疫反应。例如，伊马替尼、索拉非尼、舒尼替尼等靶向药物可通过减少髓系衍生的抑制细胞和调节性T细胞等免疫抑制细胞的募集和增殖，来调节肿瘤免疫微环境。5氟尿嘧啶、紫杉醇、吉西他滨和奥沙利铂等化疗药物也能从不同环节调节免疫反应。肿瘤免疫治疗相关假说非特异性主动免疫疗法非特异性刺激因子：卡介苗（BCG）、短小棒状杆菌（PV）、左旋咪唑（LMS），香菇多糖等细胞因子：有IL－2、IL-4、TNF、IFN－γ等。肿瘤的主动免疫治疗特异性主动免疫疗法——肿瘤疫苗灭活的肿瘤细胞或细胞滤液；抗原肽疫苗；基因工程瘤苗；DC疫苗；抗独特型抗体疫苗；核酸疫苗；免疫调节性抗体。肿瘤的主动免疫治疗过继性细胞免疫治疗LAK、TIL、肿瘤抗原特异性CTL、NK细胞、巨噬细胞、CIK细胞、肿瘤的抗体导向治疗抗体偶联物、双特异性抗体指以肿瘤相关抗原、糖类结构、细胞因子受体的mAb、细胞因子等肿瘤组织的核为导向性载体,以放射性核素(放射性导向)或免疫毒素(免疫毒素导向)为弹头,通过定位于素或毒素直接破坏肿瘤细胞,造成肿瘤细胞变性、坏死而达到治疗目的。肿瘤的被动免疫治疗Antibody-basedimmunotherapyNameMalignancyTargetRituxanBcelllymphomaCD20HerceptinBreast,lymphomaHer-2/neuCampathB-CLLCD52ErbituxColo-rectalEGFRAvastinColo-rectalVEGFNameMalignancyTargetMylotargAMLCD33(calicheamicin)BexxarBcelllymphomaCD20(131In/90Y)NameTargetTAATargetdiseaseMechanismofactionClinicalphaseEdrecolomab(Panorex)17-1ACacolon-rettoADCC,CDC,antiproliferativodirettoApprovatoTranstuzumab(Herceptin)HER-2CamammarioADCC,CDC,antiproliferativodiretto;down-regolazioneHER-2ApprovatoPertuzumab(2C4)HER-2Camammario,ovaio,prostata,polmone,colonADCC,CDC,antiproliferativodiretto;down-regolazioneHER-2Investigazionale(FaseI/II)Bevacizumab(Avastin)VEGFCarene,colon,NSCLC,mammella,LLC,linfomiInibizioneangiogenesi,ADCC,CDCApprovatoCetuximab(IMC-C225,Erbitux)HER-2Cacolon,testa-collo,NSCLC,pancreasBloccoinG1delciclocellulare;antiproliferativo;pro-apoptotico;inibizionemeccanismiriparazionecellulareApprovatoPanitumumab(ABX-EGF,Vectibix)EGFRCacolon-rettoPro-apoptotico,bloccofosforilazionediEGFRApprovatoSibrotuzumab(BIBH-1)Sibrotuzumab(131)IFAP(Fibroblasticactivationprotein)Cacolon-rettoADCC,CDC,pro-apoptoticoInvestigazionale(FaseI/II)Matuzumab(EMD72000)HER-1CaovaioADCCInvestigazionale(FaseI/II)Bivatuzumab-Mertasina(BIWI-1)CD44v6Catesta-colloInibitoresintesiproteicaInvestigazionale(FaseI)OregovomabCA125CaovaioADCC,CDCInvestigazionale(FaseII/III)LabetuzumabCEACacolon-rettoADCC,CDCInvestigazionale(FaseI/II)h-R3NImotuzumab(188)-ReHER-1Catesta-colloglioblastomaApoptosiRTlocale(β-particelle)Investigazionale(FaseI-II)MAb806EGFRvIIINSCLC,glioblastomaPro-apoptosi,angiogenesi?InvestigazionaleMAbG250(CAIX)MAbG250(131)IProteinaG250o(CAIX)CarenaleADCC,CDC,pro-apoptoticoInvestigazionale(FaseI)TherapeuticmAbagainstdefinedTAAinsolidtumors目前肿瘤治疗的疗效评价标准WHO疗效评价标准RECIST疗效评价标准mRECIST疗效评价标准WHO疗效评价标准化疗药物是通过肿瘤缩小量来评价其抗肿瘤作用的，1979年WHO确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。二维（双径）测量：以最大径(a)及其最大垂直径(b)的乘积代表肿瘤面积baWHO疗效评价标准的不足之处评价哪些病灶？所有的还是部分的？在初始评级时，如何界定可测量的最小病灶尺寸？肿瘤病灶有可测量、可评价、不可测量但可评价的差别，WHO标准对此没有给出统一的要求；过高评定PD(双径乘积增大25%，相当于体积增大43%)，使得一些病人过早地失去了治疗机会；对已广泛用的检查结果如CT和MRI并未提及；某些肿瘤标志物的变化能反映肿瘤病期及疗效，但WHO标准对此没有提及。RECIST标准的诞生在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CR、PR、SD、PD。首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。RECIST标准的优点创建RECIST标准的理论基础：肿瘤直径的变化较双径乘积的变化能更好地反映肿瘤细胞数量的变化。RECIST标准较WHO标准的优点：更科学的理论基础；简化测量步骤；减少误差；重复效果更好。WHO与RECIST疗效评价标准比较疗效WHO（两最大垂直径乘积变化）RECIST（最大径总和变化）CR所有病灶消失维持4周所有病灶消失维持4周PR缩小50%，维持4周缩小30%，维持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%病灶增加前非CR/PR/SD增加20%病灶增加前非CR/PR/SD肿瘤的直径（RECIST）、面积变化(WHO)体积的关系直径面积体积缓解减少30%减少50%减少65%减少50%减少75%减少87%进展增加12%增加25%增加43%增加20%增加44%增加75%增加25%增加56%增加95%增加30%增加69%增加120%最长径之和:TargetLesionsSumofLongestDiameter(ShishKabob)治疗后如出现坏死、液化，则需重新划定经线，尽量避开坏死区域。肿瘤疗效评价－靶病灶•完全缓解(CR)–所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。•部分缓解(PR)–靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。•疾病稳定(SD)–靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。•疾病进展(PD)–靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。注：如仅一个靶病灶的最长径增大≥20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。肿瘤疗效评价－非靶病灶•完全缓解(CR)–非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。•未达完全缓解(PR)/稳定（SD）–非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。•疾病进展(PD)–出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明显进展。RECIST1.1发表于2009年欧洲癌症杂志RECIST1.1更新之处RECIST1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库中6500例患者、18000多处靶病灶的检验数据，主要针对靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新。可测量靶病灶数目的更新在RECIST1.1版中，用于判断疗效的可测量靶病灶数目从最多10个、每个器官5个改为最多5个、每个器官2个。疾病进展定义（一）可测量病灶：根据RECIST1.1版，PD的定义为原靶病灶长径总和增加20%及其绝对值增加5mm，出现新病变也视为PD。疾病进展定义（二）不可测量病灶：可以采用一种有用的模拟测试，以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PD标准的可测量病灶的增幅（肿瘤负荷增加73%等于可测量病灶长径总和增加20%）。例如，胸膜渗出从少量增加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫，或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法。新影像学技术价值（一）•RECIST1.1版指出，疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据。功能评估可补充用于新病灶评价。•CT是目前RECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术，进行胸、腹、盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围。新影像学技术价值（二）目前氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（F