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原发性肝癌巡诊同学：刘赫、孙瑞雪指导老师：卢欣背景知识临床特点及诊断治疗流行病学恶性肿瘤发病率的第五位PLC在我国高发，占全球的55%肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步疗效的提高主要得益于诊断水平的提高病因肝硬化病毒性肝炎黄曲霉感染遗传、饮酒、化学、寄生虫等病理形态：巨块型、结节型、弥漫型大小：微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（2＜d≤5cm）、大肝癌（5＜d≤10cm）、巨大肝癌（＞10cm）组织学分型：肝细胞型（＞90%）、胆管细胞型、混合型转移途径：侵犯门脉肝内转移；经血液、淋巴肺、肾、脑转移；直接侵犯结肠、胃等邻近器官；癌细胞脱落腹膜转移、血性腹水背景知识临床特点及诊断治疗临床表现症状肝区疼痛食欲减退、消瘦，乏力、发热肝外转移灶症状晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭伴癌综合征：自发性低血糖症,红细胞增多症等临床表现体征肝脏肿大血管杂音黄疸门静脉高压征象：脾大、腹水PS:早期临床表现不明显常见并发症上消化道出血肝病性肾病和肝性脑病肝癌结节破裂出血继发感染辅助检查血液生化检查肝功能异常：AST、ALT、AKP)、LDH、胆红素升高,白蛋白降低感染指标：HBsAg、HBVDNA肿瘤标志物：AFP、GP73辅助检查影像学检查腹部B超辅助检查影像学检查腹部CT辅助检查影像学检查腹部MRI辅助检查其他CTA、CTAP、DSAPET-CT肝穿活检诊断（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；b如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。鉴别诊断血清AFP阳性时，与下列疾病进行鉴别:（1）慢性肝病：肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L；AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，应警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。（3）消化系统肿瘤：详细了解病史、查体和影像学检查外，测定血清AFP异质体鉴别诊断血清AFP阴性时,HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）继发性肝癌：了解病史；血清AFP正常，消化道肿瘤标志物可能升高；影像学检查特点：常为多发性占位、可见“牛眼征”、血供不丰富；发现原发癌灶（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：多无肝病背景；多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高；CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张，还可有局部肝叶萎缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影，术后病理证实。鉴别诊断（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位（4）肝脏良性病变：包括：①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”③肝脓肿：常有感染表现，抗感染治疗有效；DSA造影无肿瘤血管与染色；必要时细针穿刺④肝包虫：有接触史，病程较长，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验(Casoni试验)；B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结巴塞罗那分期一般健康状态（PS）评分0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分:卧床不起，生活不能自理。5分:死亡。Okuda分期肝功能Child-Pugh分级标准肝性脑病分期TNM分期诊断流程背景知识临床特点及诊断治疗治疗手术适应症患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-PughA级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率（ICGR15）]基本在正常范围以内无不可切除的肝外转移性肿瘤手术禁忌症黄疸、腹水、恶病质及child-pugh分级C级合并严重心、肺、肾功能不全或者严重内科基础病者存在肺、骨、脑等远处转移者手术原则临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。术后并发症术后肝功能失代偿、不全或衰竭胆管损伤或胆瘘出血感染预后肝癌切除术后5年生存率为30%-50%年轻、女性、癌肿体积小、包膜完整、未形成癌栓及转移、肝功能良好、无肝炎活动、不伴有肝硬化、手术切除彻底者预后较好