脑梗死病例分享

病例分享病情介绍一般情况：XXX，男，66岁，汉族，无职业B203163入院时间：2016年9月25日主诉：右侧肢体无力伴言语不能22小时。现病史：患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休息时突然出现右侧肢体无力，当时右上下肢完全不能活动，伴不能言语，但能听懂家人谈话。无头痛、头晕、恶心、呕吐；无视物成双、意识不清。家人将患者急送至我院急诊科，于14:02分行颅脑CT检查示：左顶叶低密度软化灶，余未见异常。查血常规、生化常规、凝血全套均病情介绍无明显异常。请我科会诊后考虑超早期脑梗死，发病在3小时内，有静脉溶栓适应症。于15:38分开始给予阿替普酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正常，右上肢可上抬但不能过肩，右下肢仍不能活动，16:48分溶栓结束。患者右上肢可抬高过肩，右下肢无力无好转。遂以“急性脑梗死”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。病情介绍既往史：高血压病史20余年，未规律服用降压药及监测血压。2014年患者出现突发右侧肢体无力，就诊西安交通大学附属第二人民医院，诊断“急性脑梗死（左侧）”（具体部位不详），经治疗后右侧肢体肌力恢复正常，未遗留后遗症。否认冠心病、糖尿病病史。否认中毒、手术、外伤史。个人史：无特殊。家族史：父母已故，母亲生前有高血压及脑梗死病史，患者一哥、一姐均患高血压病。病情介绍入院查体：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。心肺腹无阳性体征。神经系统：意识清楚，言语流利，查体合作。时间、地点、人物定向力正常，计算力、记忆力正常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。双侧软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力5级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力1级，右上下肢肌张力减低。左侧共济检查正常。全身深、浅感觉正常。四肢腱反射正常。右侧Babinski征及Chaddock征阳性，左侧Babinski征及Chaddock征阴性。病情介绍辅助检查：（2016-9-24）血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气分析均未见异常。（2016-9-26）尿常规正常。（2016-9-26）血脂全套：甘油三酯2.08mmol/L↑病情介绍静脉溶栓前颅脑CT（发病1小时22分）病情介绍静脉溶栓后颅脑CT（发病29小时）病情介绍颅脑MRI（发病29小时）病情介绍颅脑MRALL病情介绍RRLL颈动脉CTA病情介绍颈动脉CTA病情介绍颈动脉CTA病情介绍颅内CTA病情介绍入院诊断1、急性脑梗死（左侧额叶、顶叶）2、陈旧性脑梗死（左顶叶）3、高血压病（3级，很高危）4、高甘油三酯血症病情介绍治疗方案：给予阿司匹林0.1gQDPO、硫酸氢氯吡格雷75mgQDPO、瑞舒伐他汀钙片20mgQNPO，依达拉奉、丁苯酞、丹参多酚酸盐静滴等治疗。病情介绍治疗效果：患者目前右侧肢体无力较前好转。神经系统查体：神清，语利，颅神经（-），右上肢肌力3+级，右下肢肌力2级。谢谢