脑梗死的诊断和治

脑梗死的诊断和治疗定义是指各中原因引起脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血,缺氧性坏死.分型牛津郡社区卒中计划(OxfordshireCommunityStrokeProject,OSCP)分四型:一、全前循环梗死二、部分前循环梗死三、后循环梗死四、腔隙性梗死分型起病形式和病程分为：一、完全型：指起病６小时内病情达高峰。二、进展型：病情逐渐进展，可持续６小时至数天分型临床常用分型方法：一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死二、脑栓塞三、腔隙性脑梗死四、分水岭梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死定义：在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征．病因：①动脉粥样硬化②高血压③糖尿病④血脂异常⑤脑动脉炎⑥高半胱氨酸血症⑦颈动脉或椎动脉剥离⑧药物滥用⑨多种病因引起的血液高凝⑩偏头痛、烟雾样血管病动脉粥样硬化性血栓性脑梗死发病机制：神经细胞在完全缺血、缺氧后10秒出现电位变化，20~30秒大脑皮质生物电活动消失，30~90秒后小脑及延髓生物电活动消失。脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死发病机制：急性脑梗死病灶是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。由于缺血半暗带的脑组织损伤具有可逆性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带有重要作用，这些措施必须在限定的时间内进行，这个时间段即为治疗时间窗(TTW)。再灌注时间窗(RTW)神经保护时间窗(CTW)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病理：缺血中心区发生肿胀、软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。在发病4~5天脑水肿达高峰，7~14天脑梗死区液化成囊腔，3~4周形成胶质班痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包囊，变成中风囊。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现：中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现一、前循环脑梗死１、颈内动脉血栓形成：颈内动脉闭塞的临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可以全无症状。若侧支循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉及／或大脑前动脉缺血症状或分水岭梗死(位于大脑前、中动脉或大脑中、后动脉之间)。临床表现可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明，偶尔成为永久性视力丧失。颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现一、前循环脑梗死２、大脑中动脉血栓形成：大脑中动脉主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优视半球受累可出现失语，非优视半球病变可有体像障碍．由于主干闭塞引起大面积的脑梗死，故患者多有不同程度的意识障碍，脑水肿严重时可导致脑疝形成，甚至死亡。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现一、前循环脑梗死３、大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉近段阻塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。远段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍，主侧半球病变可有Broca失语，可伴有尿失禁(旁中央小叶受损)及对侧强握反射等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现二、后循环脑梗死１、大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大，动脉的闭塞位置和Willis环的构成在很大程度上决定了脑梗死的范围和严重程度。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合症，优势半球受累伴有失读。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现二、后循环脑梗死２、椎动脉血栓形成：若两侧椎动脉的粗细差别不大，当一侧闭塞时，通过对侧椎动脉的代偿作用，可以无明显的症状。约10%的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时供血动脉闭塞引起的病变范围等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域，症状较为严重。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现二、后循环脑梗死３、基底动脉血栓形成：基底动脉主干闭塞，表现为眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死辅助检查１、血液化验及心电图血常规、血流变、肾功、血清离子、血糖及血脂等。２、头颅ＣＴ脑梗死发病后24小时内，一般无影像学改变。24小时后，梗死区出现低密度病灶。３、MRI与ＣＴ相比，ＭＲＩ可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死辅助检查４、血管造影ＤＳＡ、ＣＴＡ、ＭＲＡ５、彩色多普勒超声检查（ＴＣＤ）６、ＳＰＥＣＴ和ＰＥＴ７、脑脊液（ＣＳＦ）检查动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断症状体症辅助检查动脉粥样硬化性血栓性脑梗死鉴别诊断１、与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别。２、硬膜下血肿或硬膜外血肿。３、颅内占位性病变动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗一、急性期治疗溶解血栓和脑保护１、一般治疗１）卧床休息加强护理２）调控血压血压180/110mmHg，观察；血压185/115mmHg，严密观察；血压220/120mmHg，缓慢降压；合并症，需考虑降压；３）控制血糖血糖11.1mmol/L时胰岛素治疗，控制在8.3mmol/L４）吞咽困难的处理目的是预防吸入性肺炎动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗一、急性期治疗溶解血栓和脑保护１、一般治疗５）肺炎的处理呼吸支持、抗生素治疗６）上消化道出血的处理胃内冰盐水灌洗、使用制酸止血药物、防止休克７）水电解质紊乱处理低钾低钠和高钠血症８）心脏损伤处理动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗一、急性期治疗溶解血栓和脑保护２、溶栓治疗rt-PAUK等用药适应症：①年龄75岁②发病6小时③血压180/110mmHg④无意识障碍⑤肌力在3级以下，时间１小时⑥头颅ＣＴ排除脑出血⑦患者或家属同意动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗一、急性期治疗溶解血栓和脑保护３、抗凝治疗低分子肝素、华法林４、降纤治疗巴曲酶、降纤酶、安克洛酶５、抗血小板聚集治疗６、脑保护治疗７、降颅压治疗８、其它扩溶或血液稀释疗法９、中草药１０、介入治疗血管内支架置入等１１、设立脑卒中通道和卒中单元动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗二、恢复期治疗１、康复治疗２、脑血管病的二级预防动脉粥样硬化性血栓性脑梗死．