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急性脑梗死诊疗规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS）(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。(三)实验室检查及选择所有患者都应做的检查：①平扫脑CT/MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑥氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；⑦胸部X线检查。(四)急性缺血性脑卒中的诊断标准(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前将缺血性脑卒中分为五型：●大动脉粥样硬化型、●心源性栓塞型、●小动脉闭塞型、●其他明确病因型●不明原因型。(六)诊断流程：急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：●第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。●第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。●第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。●第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。●第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。二、处理：1、急诊处理：(1)需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等。(2)应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。2、一般处理：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度在94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温≥38℃的患者应给予退热措施。(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg以下。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。(五)血糖：1．高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制。2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。意见：(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。(2)血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。(六)营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。三、特异性治疗(一)改善脑血循环1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。●溶栓治疗的适应症：A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书●溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1．548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7mmolLG：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I．不合作●监护及处理：A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h。C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h。E．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。2、血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。。2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南。推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法，静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误。(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。2．抗血小板：推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改为预防剂量(50～325mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。3．抗凝：推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用。4．降纤：推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。5．扩容：推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。6．扩张血管：推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。7．其他改善脑血循环药物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药，具有改善脑动脉循环的作用(二)神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。●依达拉奉是一种抗氧化剂