脑死亡判定标准

脑死亡判定标准德宏州人民医院神经外科李春鸿一、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。三、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。脑死亡观察时间首次判定后，观察12h复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑死亡判定技术规范（征求意见稿）中脑死亡定义：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态，即死亡。一、先决条件（一）昏迷的原因必须明确原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。一、先决条件（二）排除一切可逆性昏迷的原因如急性中毒（一氧化碳中毒、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、低温（肛温32C）、严重电介质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病）及休克等。二、临床判定（一）深昏迷（一）深昏迷1检查方法及结果判定：用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）测定昏迷评分为3分。2注意事项：（1）任何刺激必须局限于头面部。二、临床判定（一）深昏迷（2）在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可起头部旋转运动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；进行自主呼吸诱发试验时可出现Lazarus征（典型表现为双上肢肘屈、两肩内收、双臂上举、双手呈张力失调型姿势、双手交叉、旋前伸展）。二、临床判定（一）深昏迷（3）脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。（4）有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。（5）脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直、痉挛或其他不自主运动。（6）脑死亡应与植物状态严格区别。二、临床判定（二）脑干反射消失（二）脑干反射消失1、瞳孔对光反射：（1）检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射）。检查一侧后再检查另一侧；光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复两次。二、临床判定（二）脑干反射消失（2）结果判定：双侧直接和间接对光均无反应即可判定为瞳孔对光反射消失。（3）注意事项：a脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大（4mm），但少数瞳孔可缩小。因此，不应将瞳孔散大作为脑死亡判定的必要条件。有些药物如阿托品可以影响瞳孔的大小，但不影响对光反射。b眼部外伤可影响对光反射的观察。二、临床判定（二）脑干反射消失2、角膜反射：（1）检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触角膜，观察双侧有无眨眼动作。两侧同样操作。（2）结果判定：双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。（3）注意事项：a即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不能判定为角膜反射消失。b操作规范，避免损伤角膜。c眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜反射的出现。二、临床判定（二）脑干反射消失3头眼反射：（1）检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼脸，将头从一侧急速转向另一侧，观察眼球是否向相反方向转动，检查一侧后查相反一侧。(2）结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球均固定不动，没有向相反方向的运动，即可判定为差别眼反射消失。（3）注意事项：颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓。二、临床判定（二）脑干反射消失4前庭眼反射（温度试验）：（1）检查方法：将头部抬起30度，用一弯盘贴近外耳道，以备灌水流出用。用注射器抽吸0-4C冰水20ml，注入一侧外耳道，注入时间为20-30秒，同时抬起两侧眼睑，观察有无眼球震颤。完成一侧检查后以同样方法测试另一侧。（2）结果判定：注水后观察1-3min，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。二、临床判定（二）脑干反射消失（3）注意事项：a试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查；外耳道内有血块或堵塞；处理后再行检查；b即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就不能判定前庭眼反射消失；c头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动；d本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20C的冷水或体温+-7C的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡的判定。二、临床判定（二）脑干反射消失5咳嗽反射：（1）检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜，引起咳嗽反射。（2）结果判定：刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。（3）注意事项：a操作规范，以免损伤气管粘膜；b刺激时即使没有明确的咳嗽，但有胸廓运动时，仍可认为咳嗽反射存在。二、临床判定（三）自主呼吸停止（三）自主呼吸停止脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判断自主呼吸停止除根据肉眼观察胸腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸诱发试验来判定。二、临床判定（三）自主呼吸停止1先决条件：自主呼吸诱发试验必须符合下列条件：（1）肛温=36.5C（如体温低下，可升温）；（2）收缩压=90mmhg或平均动脉压=60mmHg（如血压下降，可用药物升压）；（3）PaCO2=40mmHg（不足时，可减少每分钟通气量）；（4）PaO2=200mmHg（不足时，应吸100%氧10－15min）。二、临床判定（三）自主呼吸停止2试验方法及步骤：（1）脱离呼吸机8min；（2）将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100%O26L/min；（3）密切观察腹部及胸部有无呼吸运动；（4）8分钟内测PaCO2不少于两次。二、临床判定（三）自主呼吸停止3结果判定：若PaCO2=60mmHg或超过基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。4注意事项：自主呼吸诱发试验期间如出现紫绀、低血压、心律失常或其他危险时，应立即终止试验。三、确认试验（一）脑电图（EEG）1、环境条件：（1）使用独立电源，对地电阻4欧姆，必要时用稳压器；（2）必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器。三、确认试验2、脑电图仪参数设置：（1）按国际’10－20系统安放电极，只安放8个记录电极（额极FP1、FP2；中央C3、C4；枕O1、O2；中灏T3、T4）。按地电极在额中线（Fz）。（2）电极间距离不应10cm。（3）安放电极前用丙酮或75%酒精去脂。（4）用盘状电极或针电极固定于头皮已标记的电极位置上。（5）电极头皮间阻抗100欧姆－10K欧姆，两侧各电极的阻抗应基本匹配。（6）高频滤波75Hz；时间常数0.3s。（7）敏感性2uV/mm。（8）双耳垂为参考电极。三、确认试验3、脑电图描记：（1）描记前先做10s仪器校准，将10uV方形波输入各放大器，观察8道放大器敏感性是否一致。（2）描记参考导联30min。（3）描记中分别以疼痛刺激双上肢，亮光分别照射两侧瞳孔，观察脑电图有无变化。三、确认试验（4）描记中病人情况的任何变化及对病人的任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均应实时记录。（5）应同时描记心电图。（6）30min记录的全部资料必须完整保存。（7）12h在同等条件下重复1次。4结果判定：脑电图平直，不出现2uV的脑波活动，即脑电静息。三、确认试验（二）正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）1环境条件：同EEG2记录技术：2刺激技术：3操作条求：4结果判定：三、确认试验（三）经颅多普勒超声（TCD）1探头：2参数设置：3检查部位：4探查血管：5结果判定：6注意事项：：