十二对颅神经检查

十二对颅神经检查学校:长沙民政职业技术学院演讲人：范桃林、申涌、贺确益、周青指导老师：彭玉莲十二对颅神经检查概述解剖结构功能检查临床意义脑神经组成共12对，顺序用罗马字码表示。Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅴ三叉神经Ⅵ（外）展神经Ⅶ面神经Ⅷ前庭蜗神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经口诀：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼，Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽，Ⅹ迷Ⅰ副舌下全脑神经的纤维成分躯体运动躯体感觉一般躯体感觉特殊躯体感觉内脏运动一般内脏运动特殊内脏运动内脏感觉一般内脏感觉特殊内脏感觉脑神经的分类感觉神经（Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ）运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ）混合神经（Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）脑神经连脑部位一端脑，二间脑三腹四背在中脑五六七八在脑桥最后四对延髓找脑神经示意图脑神经的出入颅部位脑神经ⅠⅡⅢⅣⅤ1ⅥⅤ2Ⅴ3ⅦⅧⅨⅩⅪⅫ部位筛孔视神经管眶上裂圆孔卵圆孔内耳门↓茎乳孔内耳门颈静脉孔舌下神经孔Ⅰ嗅神经鼻粘膜嗅部的嗅细胞其周围突分布于嗅粘膜，中枢突聚集形成20多条嗅丝（即嗅神经）上行穿筛孔入颅前窝，终止于端脑的嗅球，传导嗅觉冲动嗅丝嗅球嗅神经检查让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维临床意义①一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。②嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。③嗅觉过敏见于癔症Ⅱ视神经起于视网膜内，由节细胞的轴突形成，自视神经盘处穿出眼球构成视神经。穿视神经管入颅中窝，构成视交叉延为视束，绕大脑脚终止于间脑外侧膝状体，传导视觉冲动视神经检查视力视野眼底检查视力分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表①远视力：常用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为5米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，如5／10意指病人在5米处仅能看清正常人在10米处应能看清的一行；②近视力：0.1-1.5;视力减退1.0视力表--手指数--指动--光感检查时应注意排除影响视力的眼部病变。临床意义视力障碍的程度可分别以视力表、指数、指动和光感等表示之。视力减退或丧失可见于视神经或视交叉损害，如肿瘤压迫、外伤、视神经炎、视神经乳头水肿或萎缩等。视野遮住一只眼，另一眼固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60°，向外90°～100°，向上约50°～60°，向下60°~75°，外下方视野最大。视野缺损类型视神经病变：单眼全盲视交叉正中病变：双颞侧偏盲视交叉外侧部病变：同侧鼻侧视野偏盲视束病变：对侧同向性偏盲视辐射、视中枢病变：象限盲、偏盲眼底检查检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右跟时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左跟则相反。观察视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等临床意义当颅内压升高时，视乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血，并可见火焰状出血。称为视乳头水肿。见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连以及颅内出血等。上睑提肌上直肌外直肌（展神经)下斜肌下直肌内直肌上斜肌（滑车神经）眼外肌——Ⅲ动、Ⅳ滑、Ⅵ展睫状神经节Ⅲ动眼神经动眼神经Ⅳ滑车神经运动性神经一般躯体运动纤维滑车神经核——脑干下丘下方——海绵窦w外侧壁眶（支配上斜肌）眶上裂大脑脚滑车神经Ⅵ展神经运动性神经一般躯体运动纤维脑桥展神经核——延髓脑桥沟————海绵窦眶（支配外直肌)眶上裂颞骨岩部展神经外直肌与展神经损伤表现：动眼神经麻痹:患侧大部分眼外肌瘫痪。上睑下垂，眼球斜向外下方，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔扩大、对光反射消失；常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。滑车神经麻痹(上斜肌麻痹):◆眼球位置稍偏上，眼球向外下方活动受限（多无斜视）◆向下看时复视明显（下楼）损伤表现：外展神经麻痹(外直肌麻痹):◆内斜视，眼球外展运动受限或不能，伴有复视。◆常见于脑动脉瘤、颅底蛛网膜炎、糖尿病、脑出血、脑疝等。损伤表现：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ共同支配眼球运动，可同时检查。）1.眼裂（大小）和眼睑（下垂）2.眼球:（1）眼球位置（前突或内陷、斜视、同向偏斜以及眼球震颤等)（2）眼球运动（复视和眼球震颤）动眼、滑车、和外展神经检查3.瞳孔（1）瞳孔大小（正常3～4mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔扩大）（2）瞳孔形态（对称）（3）对光、调节辐辏反射（灵敏、持久收缩）＜Ⅴ三叉神经☆为混合性神经☆含两种纤维成分◆一般躯体感觉纤维感觉纤维传导头面部一般感觉,咀嚼肌本体感觉分三支布于面部皮肤、眼及眶、口腔、鼻腔、鼻旁窦的粘膜、牙、脑膜◆特殊内脏运动纤维随下颌神经走行分布咀嚼肌内脏运动纤维眼神经下颌神经上颌神经三叉神经分支三叉神经肌支三叉神经皮支分布区咀嚼肌神经V1V2V3C1-5后支颈丛皮支三叉神经损伤一侧三叉神经损伤表现同侧感觉障碍面部皮肤及口、鼻腔粘膜感觉丧失、角膜反射消失同侧运动障碍咀嚼肌瘫痪和萎缩张口时下颌偏向患侧三叉神经痛临床上常见，能波及三叉神经某一分支或全部分支检查方法分别压迫眶上孔、眶下孔、颏孔，可诱发患支分布区的疼痛。三叉神经检查Ⅰ感觉功能（检查三个分支区域的痛觉、触觉和温度觉）Ⅱ运动功能（检查颞肌和咀嚼肌力量）Ⅲ反射：①角膜反射{角膜反射弧：角膜——三叉神经眼支——三叉神经感觉主核——两侧面神经核——面神经——眼轮匝肌。}②下颌反射VII、面神经性质：混合性主要是躯体运动纤维，还有内脏感觉纤维和内脏运动纤维。由茎乳孔出颅，入腮腺分支后再交织成丛，由丛发出分支呈扇形分布于面肌。在面神经管内的分支：岩大神经，镫骨肌神经，鼓索在颅外的分支：颞支，颧支，颊支，下颌缘支，颈支面神经损伤主要表现：伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎障碍等。周围性与中枢性面瘫中枢性面瘫:一侧中央前回下部，皮质脊髓束受损；面部表情肌瘫痪，但皱眉、皱额闭眼动作无障碍。即对侧面下部瘫痪，即面部的1/4瘫。周围性面瘫：面神经或核以下周围神经受损；同侧面肌瘫，额纹变浅，眼睑闭合无力，鼓腮漏气，不能吹口哨。即同侧面部瘫痪，即面部的1/2瘫面神经(facialnerve)运动检查观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱眉、皱额、抵抗阻力闭眼、鼓腮、示齿味觉检查嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、缩舌、吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。VIII、前庭蜗神经由前庭神经和蜗神经组成。前庭神经：传导平衡觉冲动，维持机体平衡，调节机体对各种加速度的反应，调节眼球运动蜗神经：听觉传导前庭蜗神经损伤蜗神经损伤：出现听觉障碍，耳鸣前庭神经损伤：眩晕、眼球震颤、平衡功能障碍前庭蜗神经检查（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，神经性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：①林纳试验（Rinnetest，RT）：亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；②weber试验（韦伯试验）：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中，正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳性；神经性耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。（2）前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：1、温度刺激（Baranv）试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30°，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约1.5～2秒，前庭受损时该反应减弱或消失；2、转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒．少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。IX舌咽神经、X迷走神经由延髓发出，经颈静脉孔出颅，出颅后在颈内动、静脉之间下降，经舌骨舌肌内侧达舌。主要分支：舌支咽支鼓室神经颈动脉窦支舌咽神经损伤主要表现：舌后1/3的粘膜一般感觉和味觉消失；咽反射消失；腮腺分泌障碍。Ⅹ迷走神经行程最长，分布最广副交感纤维，分布颈胸腹部脏器，支配平滑肌、心肌、腺体的活动一般内脏感觉纤维，分布颈胸腹部脏器一般躯体感觉纤维，分布耳廓、外耳道皮肤硬脑膜特殊内脏运动纤维，支配咽喉肌舌咽神经、迷走神经检查•患者是否有鼻音或声音嘶哑•让患者作吞咽动作•让患者发“啊”音，软颚上抬度•咽反射检测真假性球麻痹鉴别真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核、舌咽、迷走神经（一侧或两侧）双侧皮质脑干束常见疾病吉兰巴雷综合症，Wallenberg两侧半球脑血管疾病下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩常有无双侧锥体束征无常有XI副神经咽喉肌疑核、副神经核●延髓根：入迷走神经→咽喉肌●脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌(Accessorynerve)Ⅺ副神经检查：１、功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌，神经核位于延髓和颈髓上段。２、检查方法：检查时瞩其转头、耸肩。观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。然后病人耸肩转头，医师用手对抗其阻力，借以对比两侧肌力有无减弱、麻痹和是否对称。临床意义一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。两侧核上同时损伤较少见。舌下神经1、起于延髓的舌下神经核2、经舌下神经管出颅3、于颈内动静脉之间呈弓状向前下至舌骨舌肌浅面，穿颏舌肌入舌Ⅻ舌下神经检查：1、功能：支配舌肌运动，神经核位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配。2、检查方法：让病人伸出舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等，出现以上现象提出示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见脑血管病变。上运动神经元瘫不伴萎缩下运动神经元瘫伴萎缩临床意义：舌下神经核上性病变:一侧皮质脑干束受损：对侧舌肌瘫痪，伸舌时尖偏向健侧舌下神经核下性病变:一侧舌下神经核或舌下神经损伤：同侧舌肌瘫痪、舌肌萎缩，伸舌时尖偏向患侧总结十二对脑神经的检查方法不同视野缺损的临床定位意义三叉神经病变所致感觉障碍周围性和中枢性面瘫的表现真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点谢谢大家！