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第二节闻诊闻诊是通过听声音、嗅气味来诊查疾病的方法。一、听声音1、声音实热证：声音粗重，高亢洪亮，烦躁多言。虚寒证：声音低弱，沉静懒言。鼾声不绝，昏睡不醒，多见于高热神昏或中风入脏。小儿阵发惊呼，多为惊风。2、语言谵语：神志不清，语无伦次，高亢有力多为热扰心神的实证。郑声：神志不清，语音低微，时断时续为心气大伤，精神散乱的虚证。独语：喃喃自语，逢人则止为心气不足的虚证，或痰气郁结，清窍敝阻。狂语：精神错乱，语无伦次为痰火扰心。言謇：舌强语言不清为风痰阻络。3、呼吸。呼吸声高气粗而促为实，热证；声低气微而慢为虚，寒证。呼吸急促而气弱为元气大伤；呼吸断续为气欲绝。喘：呼吸急促，甚至鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。实喘为病邪壅肺，虚喘为肾不纳气或肺气虚衰。哮：喉中有哮鸣声。分寒热。短气；短促不相接继。不抬肩。分虚实。少气：呼吸气少。太息；长吁短叹，以呼气为主，为肝郁气滞。4、咳嗽：有声无痰为咳，有痰无声为嗽。暴咳声哑为实“金实不鸣”，咳声低微，久咳声哑为虚“金破不鸣”。百日咳多风邪与痰相搏，白喉为风邪火毒。5、呕吐：胃气上逆，有物有声为呕吐，有声无物为干呕，有物无声为吐。虚，寒之证，则呕声无力，来势缓，实，热证则来势猛，声音响亮。6、呃逆：气逆于上，自喉而出，不能自止。虚寒呃声低沉，实热则有力。久病呃声不绝，声低为胃气将绝。二、嗅气味1、口气酸馊为食物不化，臭秽为脾胃有热，腐臭为内痈。2、汗气汗有腥臊味为湿热内郁，腋下汗臭为狐臭。3、痰涕气味。痰腥臭为肺痈，黄稠涕腥臭为肺热鼻渊。4、二便气味。5、经带气味：6、病室气味：一般而言，分泌排泄物，恶臭为实、热证；带腥味为虚、寒证。第三节问诊问诊是医生通过对病人或陪伴有目的询问，以了解疾病的起始，发展演变，治疗经过，现有症状和其它与疾病有关的情况，来诊查疾病的方法。一、问寒热恶风、畏寒、恶寒1、恶寒发热多为外感病初期，是表证的特征。恶寒重而发热轻，为外感风寒，恶寒轻而发热重，为外感风热。恶风而发热轻，为伤风表证。2、但寒不热多为里寒证。寒邪直中脏腑，为新病，实证；久病畏寒，多为阳虚所致。“阳虚则生寒”.3、但热不寒高热不退，为壮热，多为里热炽盛；有规律的按时发热为潮热，其中日晡潮热为阳明腑实证；午后潮热，入夜加重，或骨蒸潮热，多为阴虚；午后发热伴身热不扬多为湿温病；身热夜甚可见于热入营血。4、寒热往来恶寒发热交替发作，为正邪交争于半表半里之间，不能入里，也不能发于表，常见于少阳和疟疾。二、问汗“阳加于阴谓之汗”——汗液是阳气蒸腾气化阴液出于肌腠而成，问汗可以辩邪正盛衰，气血津液的盈亏。问汗内容：时间、部位、多少、性质、伴随症状等。1、表证辩汗表证无汗----外感风寒表实；表证有汗----外感风热表实证或表虚自汗。2、里证辩汗自汗-----汗出不已，动则为甚（多阳虚）盗汗---睡时出汗，醒时则止（多阴虚）；里热炽盛----大汗、大热、大渴、脉洪大；亡阴之证----汗热而咸，脉细数无力；亡阳之证----汗凉而淡伴脉微欲绝；汗粘腻而汗出不畅为湿热证；先恶寒战栗，然后发热大汗为战汗，多见于热病邪正交争剧烈，为疾病的转折点。出汗后预后：如果汗出热退身凉脉静为邪去正复；如果汗出身热，烦躁不安，脉搏急促为邪盛正衰之象。3、局部辩汗头部出汗可因阳热或湿热；额部出汗，冷汗淋漓，伴脉微欲绝为元阳离散，虚阳外越的危证；半身汗出，因痰湿或风湿内阻，营卫不和，或中风。手足心汗出甚则为脾胃湿热，或阴经郁热。阴囊汗出而潮湿为肝经湿热。三、问疼痛问诊要点：疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶及伴随症状等。1、疼痛的性质特点胀痛---气滞所致；见于胸胁---肝郁气滞；发于头部---肝阳上亢或肝火上炎；见于胃脘---胃胀痛不适。痛如针刺刀割为刺痛---瘀血内阻。绞痛---有形之物内阻，如结石，瘀血，或阴寒凝滞。痛处固定-----瘀血，窜痛-----气滞或风盛；冷痛-----寒凝或阳虚。灼热疼痛-----邪热。隐隐作痛-----虚痛，见于气血亏虚或阳虚有寒。痛而伴身重-----湿邪困阻，气机不畅。酸痛见与四肢肌肉为湿阻，见于腰膝为肾虚。2、疼痛的部位头痛：头痛连项背为太阳经病；在前额，属阳明经病；在两颞或太阳穴附近为少阳经病；痛在颠顶为厥阴经病；头痛而重，腹满为太阴经病；头痛及脑齿伴指甲微青，为少阴病。胸痛：多为心肺病。胁痛：多于肝胆相关。脘腹痛：病多在脾胃。痛喜暖喜按，为虚、寒证；痛而喜凉，拒按，为热、实证。腰痛：或为寒湿痹阻，或为湿热阻络，或为瘀血阻络，或为肾虚所致。四肢痛：游走性疼痛，为风邪偏盛，是行痹；疼痛剧烈而喜暖为寒邪偏盛，是痛痹；痛而沉重为湿邪阻络，是湿痹；痛而红肿为邪热偏盛，是热痹；痛而关节变形，活动不利为尪痹。足跟痛或腰膝酸痛为肾虚。周身痛：新病多为实证，以感风寒湿邪邪居多；久病多虚，以气血亏虚，不荣则痛。四、问饮食口味主要问饮食多少、好坏、偏嗜、冷热、呕吐与否等，以判断脾胃状况及脏腑的寒热虚实。1、食欲与食量食少纳呆——脾胃虚弱、湿邪困脾、内伤食滞。厌食——食滞胃脘、肝胆湿热。消谷善饥——胃火炽盛。饥不欲食——胃阴不足，虚火内扰。喜热食或食后易饱胀——脾胃虚寒。偏食生米、泥土异物等——虫积2、口渴与饮水口渴——津液受损或水湿内停，津不上承。渴喜冷饮——热盛伤津。喜热饮——寒湿内停。口干不欲饮水——多为瘀血。渴而多饮多尿——消渴。3、口味口苦为胃热、肝胆湿热或火旺；口酸见于肝胃不和；口淡见于脾胃虚寒、水湿内停；口臭为胃火或肠道积滞；口甜见于脾胃湿热口腻见于脾胃湿阻口咸见于肾虚。五、问睡眠失眠：不容易入睡，或醒后难眠，或睡而不深，甚至彻夜难眠为失眠，为阳不入阴，神不守舍所致。虚--------为阴血不足失养；实--------为邪气内扰、气机失调、痰热食滞。嗜睡：眠而不醒，精神不振，头身困倦为嗜睡。实证------多因痰湿内盛，困阻清阳。虚证------则因阳虚阴盛，或气血不足。六、问二便了解脾胃、大小肠、膀胱的情况，主要问二便的次数、量、质地、颜色、性状、气味、以及伴随状况。1、问小便小便颜色黄赤而短少为热证；尿色白而清长为寒证伴频为下焦虚寒；多饮伴多尿而消瘦的为消渴；夜间遗尿或失禁为肾气不固，膀胱失约；老年人小便不利或癃闭为肾气虚弱，或血瘀湿热所致；重病而神昏无尿，遗尿为阳气外脱，精气衰败。尿频而不畅或中短，有沙石为石淋。尿频短尿痛而色赤，多为膀胱湿热；2、问大便便秘有寒热虚实之分：腹胀满痛而拒按，苔黄燥裂为热邪炽盛，腑气不通；苔白身冷，为寒邪阻遏阳气；大便燥结，硬如羊粪，排便困难，是因气虚推动无力或阴血亏少，无以行舟。泄泻湿热泄泻：可见暴发泄泻，大便臭秽，腹痛肠鸣，肛门灼热；寒湿泄：泻如清水，腥臭；食滞泻：可见吐泻并发，呕吐酸臭，泻下臭秽；脾虚泻：可见完谷不化，便稀溏薄。肾阳虚：黎明腹痛腹泻，泻后即安（五更泻）大便时干时稀，为肝脾不调；大便先干后稀，为脾胃虚弱；脓血大便，下利赤白，为痢疾；里急后重为湿热痢便血暗红或如黑油便为远血，先血后便，色鲜红为近血；肛门灼热为大肠湿热；排便不爽为温热、积滞；肛门气坠，甚至脱肛为中气下陷。七、问小儿及妇女1、问小儿主要问小儿出生前后的情况预防接种传染病史及家族史小儿易致病因素。2、问妇女主要问其经、带、胎、产等情况。（1）月经：经色：浅淡，质清稀为气血亏虚；红浓稠多为血热；紫黑有块为瘀血。经期：先期多为血热或气虚不摄。后期多为血虚或寒凝气滞。月经先后无定期多为肝郁气滞。经量：过多伴色红稠为实，热证；伴色淡红为气虚证。过少伴色淡为精血亏虚，色紫暗有块为瘀血。闭经：为血海空虚，或血瘀经闭，血寒凝滞。（2）带下：了解色，量，质，气味等。白带多而质稀，淋漓不绝为脾肾阳虚，寒湿下注；带下黄质粘而臭，为湿热下注；带下有血或赤白相兼为肝经郁热或湿热下注。第四节切诊一、脉诊（一）脉象的形成原理和脉诊的临床意义心主血，脉搏主要与心相关；另外，肺朝百脉，通过肺生成的宗气助心行血；脾胃为气血生化之源；脾统血，肝藏血，调节血量，肾藏精，精血同源。所以，各个脏腑与脉象关系密切。切脉可以了解疾病病因、病位、病性、邪正盛衰、病情轻重及预后等。（二）脉诊的部位及方法寸口诊脉法：分为寸、关、尺三部。左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气寸口脉诊病的原理：（1）寸口部位为脉之大会（2）寸口部位脉气最明显（3）可反映宗气的盛衰（4）寸口处部位固定且脉诊方便方法：是在安静状态下，以医生左手切病人右手，右手切病人左手，中指定关，食指切寸，无名指切尺。“切脉之要，虚静为宝”。诊脉轻取为举，用力不轻不重为寻，重按为按。如此，三部皆有轻中重三法，故称三部九侯。平旦为佳，安静，尽可能与心脏等高2020/2/12中医诊断学2020/2/12中医诊断学2020/2/12中医诊断学2020/2/12中医诊断学三、脉象要素及平脉特征（一）脉象要素位数形势◆脉位◆至数◆均匀度◆脉力◆流利度◆紧张度包括：长短大小粗细（二）正常脉象平脉：不浮不沉，不快不慢，三部有脉，和缓有力，节律均匀。脉象特征临床意义有胃：从容、和缓、流利脾胃功能强健有神：节律整齐、柔和有力气血充足、心神健旺有根：沉取有力、尺脉明显肾气旺盛、肾精充盈（三）平脉的生理性变异1、四季气候2、地理环境3、年龄4、性别5、体格6、情绪7、劳逸8、饮食9、脉位生理性异位（斜飞脉、反关脉）（四）常见病脉及主病脉象种类繁多，为便于掌握，进行分类。《内经》、《伤寒论》分阴阳两类。《诊家枢要》以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统领诸脉。《回溪脉学》以浮沉、迟数、虚实为纲领。1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”临床意义及脉理：1）主表证－外邪侵袭，人体正气趋向于表。2）主里虚－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”临床意义及脉理：沉而有力－里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力－里虚：阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（60次/分）《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息”《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”临床意义及脉理：主寒证：实寒为寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒为阳气虚弱失于温运。主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，大承气汤主之”4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息5－6至《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾”《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”临床意义及脉理：主热证－－因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、里热或阴虚火旺等均可见数脉主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”《脉理求真》：“洪脉既大且数”临床意义及脉理：主热甚－－内热充斥，脉道扩张，气盛血涌。主虚证－－洪大无力，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。7、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝《脉经》：“细脉，小大于微，常有，但细耳”《诊家正眼》：“细直而软，累累萦萦，状若丝线”《濒湖脉学》：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指”临床意义及脉理：气血两虚，诸虚劳损－－气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力主寒湿痛－－脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细。寒痛收引拘急。8、散脉【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收”《诊宗三昧》：“其脉散者死”临床意义脉理：元气耗散，脏腑精气欲