5-心血管系统常见疾病的症状与体征-刘琳

心血管系统常见疾病的症状与体征北京大学第一医院心内科刘琳内容心脏瓣膜病心包疾病心肌病心功能不全心脏瓣膜病各种不同病因造成心脏瓣膜装置结构损害，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全，称为心脏瓣膜病。二尖瓣狭窄（Mitralstenosis)病因：风湿热（主要病因）瓣环钙化：老年人常见先天性发育异常结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病多发性骨髓瘤二尖瓣狭窄的病理及血液动力学改变↓LA排血受阻→LV充盈下降→LV舒张末压降低→CO降低↓LA扩大↓LA压升高→LA-LV跨瓣压↑↓肺静脉压，PCWP↑→肺循环淤血↓肺动脉高压→功能性肺动脉瓣关闭不全↓右心室肥厚↓右心衰竭→右心室舒张压↑→RA压↑→体循环淤血↓右心扩大→功能性三尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄主要病理及血流动力学改变：左房扩大，左心排血量↓肺淤血肺动脉高压右心功能不全二尖瓣狭窄的症状无或轻症状（轻或中度狭窄）劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿咳嗽咯血：痰中带血，咯粉红色泡沫样痰声音嘶哑（少见）心悸右心衰竭的症状心排血量降低的症状血栓栓塞症状二尖瓣狭窄的体征二尖瓣面容，口唇紫绀心尖部可触及舒张期震颤心浊音界呈梨形心尖部舒张中晚期隆隆样杂音S1亢进开瓣音(openingsnap)P2亢进伴分裂肺动脉瓣区收缩期喷射样杂音肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）心尖搏动向左移位胸骨左下缘抬举样搏动三尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣狭窄心尖搏动向左移位胸骨左下缘抬举样搏动心尖部可触及舒张期震颤梨形心S1亢进P2亢进伴分裂开瓣音心尖部舒张中晚期雷鸣样杂音Graham-Steell杂音三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音心脏体征：视诊触诊叩诊听诊二尖瓣关闭不全（Mitralinsufficiency)常见病因：风湿病(多合并二尖瓣狭窄)瓣环钙化二尖瓣脱垂乳头肌断裂急慢性二尖瓣关闭不全的常见病因急性慢性瓣叶病变：感染性心内膜炎、外伤、左房粘液瘤炎症：风湿性心脏病、SLE、硬皮病瓣环病变：感染性心内膜炎、心脏瓣膜手术、人工瓣膜周漏退行性变：Marfansyndrome、瓣叶钙化、二尖瓣叶粘液性退变（二尖瓣脱垂）腱索断裂：感染性心内膜炎、急性风湿热、创伤、风湿性瓣膜炎、特发性腱索断裂感染：感染性心内膜炎乳头肌病变：冠状动脉疾病、急性左心衰竭、急性心肌梗死、创伤、心肌脓肿结构异常：腱索断裂、心肌梗死、创伤、乳头肌断裂和功能不全、左室腔扩大、二尖瓣环扩张、肥厚性心肌病人工瓣膜异常：动物瓣穿孔和退行性变、支架断裂先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜垫缺损、心内膜弹性纤维化、左冠脉开口畸形慢性二尖瓣关闭不全的病理生理改变慢性反流左室舒张末容量↑心输出量↑晚期左房压↑左房扩大肺淤血肺动脉压升高和右心衰竭左室代偿性肥厚扩大慢性二尖瓣关闭不全主要病理及血流动力学改变：左房扩大左室扩大左心衰竭肺动脉高压慢性二尖瓣关闭不全的症状及体征体征：心尖抬举性搏动心脏向左下移位S1减弱心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心底部传导P2亢进或分裂；S3收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）症状：轻度可终身无症状严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难急性二尖瓣关闭不全的病理生理改变急性反流左房、左室容量负荷↑↑心排血量↓左室舒张末压↑↑左房压↑↑肺淤血、肺水肿急性二尖瓣关闭不全的症状和体征体征：心尖搏动为高动力性P2亢进，S3及S4心尖部反流性杂音于S2前终止，递减性，低调严重返流时心尖区短促的舒张期杂音症状：轻度：轻微劳力性呼吸困难严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克主动脉瓣关闭不全（Aorticinsufficiency)病因慢性急性主动脉瓣叶疾病风湿性心脏病先天性畸形主动脉瓣脱垂强直性脊柱炎感染性心内膜炎退行性主动脉瓣病变感染性心内膜炎创伤主动脉夹层瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤主动脉根部病变梅毒性主动脉炎马凡综合征强直性脊柱炎主动脉瓣关闭不全的病理生理学慢性反流左室舒张末容量↑左室重量和容量↑左心衰竭收缩压↑左室射血时间↑左室舒张时间↓主动脉舒张压↓心肌氧供↓心肌氧耗↑心肌缺血急性反流左室舒张末容量↑肺淤血肺水肿主动脉瓣关闭不全的病理改变左室扩大CO↑，SBP↑，DBP↓，脉压↑左心衰竭主动脉瓣关闭不全症状：头晕心绞痛左心衰竭症状体征：心尖搏动左下移位，呈抬举性心脏左下扩大S1↓，A2↓或消失，S3主动脉瓣区舒张期高调递减型叹气样杂音，坐位前倾和深呼吸时明显心尖部舒张期Austin-Flint杂音颈动脉搏动明显，点头征水冲脉毛细血管搏动征(+)股动脉枪击音，杜柔氏双重杂音主动脉瓣狭窄（Aorticstenosis)病因：风湿性心脏病老年退行性：瓣膜钙化先天畸形主动脉瓣狭窄↓左心室射血阻力↑↓LV收缩期压力↑LV射血时间延长CO↓，BP↓↓↓↓LV向心性肥厚主动脉关闭延迟冠脉灌注压降低↓↓↓LV顺应性↓心肌耗氧量↑心肌供血减少↓LVEDP↑LV收缩力降低↓↓LA压↑LV收缩末容量↑↓PCWP↑↓呼吸困难主动脉瓣狭窄的病理生理学主动脉狭窄主要病理及血流动力学改变：左室肥厚，晚期扩张心输出量下降左室顺应性↓→肺淤血（左心衰）主动脉瓣狭窄的症状呼吸困难乏力，头晕，晕厥：常出现于劳力后或向前弯曲时原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加心肌缺血加重，左室收缩功能减低心律失常颈动脉窦过敏心绞痛猝死晚期左心衰表现主动脉瓣狭窄的体征心尖搏动稍左下移位，呈抬举性搏动主动脉瓣区收缩期震颤心脏稍向左下扩大S2↓，逆分裂(reversedsplitting)S4主动脉瓣区收缩中期喷射样杂音，向心尖、右颈部传导三尖瓣关闭不全（Tricuspidinsufficiency)病因：常为右心扩大导致相对性关闭不全Ebstein畸形，类癌综合征等症状：右心功能不全体征：三尖瓣听诊区III/6级以上全收缩期高调吹风样杂音（向心尖部传导，吸气时增强）右心扩大及体循环淤血表现心包疾患心包积液（pericardialeffusion)缩窄性心包炎（constrictivepericarditis)急性心包炎(acutepericarditis)心包积液正常心包液体30~50ml心包积液50ml以上（50~3000ml)心包腔内压力与积液量及速度有关主要病理学改变：心包腔压力↑→心脏舒张受限静脉回流↓→CO↓体循环淤血心包积液（pericardialeffusion)症状：无症状（少量积液）乏力，头晕呼吸困难纳差，腹胀，全身浮肿声音嘶哑，吞咽困难心包积液体征：呼吸困难，坐位，前倾奇脉血压降低，脉压降低颈静脉怒张，Kussmaul征心尖搏动减弱或消失心界两侧扩大，烧瓶样心浊音界随体位而改变心音遥远（积液量大）Ewart征肝大，肝颈静脉回流征（+）下肢浮肿急性心包炎病因：结核，病毒，细菌，风湿，Dressler’s综合征等症状：发热，胸痛（随体位及呼吸变化）体征：心前区可闻及心包摩擦音缩窄性心包炎心包炎的后果，以结核性心包炎多见由于心包增厚、粘连、纤维化、钙化→心包膜脏层与壁层粘连→纤维硬壳→心脏舒张受限血流动力学改变：心脏充盈受限→CO↓体循环淤血缩窄性心包炎症状：乏力，头晕，呼吸困难浮肿，腹胀，纳差，甚至黄疸体征：BP↓，HR↑心尖搏动减弱心界无明显增大心音减弱，钟摆律舒张早期心包叩击音S4颈静脉怒张，Kussmaul征肝大，肝颈静脉回流征（+）腹水（+）全身浮肿心肌疾病（cardiomyopathy）原发性心肌病：扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病继发性心肌病：风湿性心脏病，高血压心脏病，病毒感染，甲状腺功能异常，SLE，尿毒症，酒精性心肌病，浸润性心肌病等扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)主要病理、血流动力学改变：LVESV↑→LVEDP↑→PCWP↑→肺淤血左右室扩大、收缩力↓RVESV↑→RVEDP↑→CVP↑→体循环淤血症状、体征：全心衰竭肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy)常染色体显性遗传心室肌肥厚(大多为非对称性)，心室内腔变小，心肌顺应性下降，左室充盈受限临床分型：左心室流出道有无梗阻非梗阻性HCM梗阻性HCM肥厚型心肌病主要病理及血流动力学改变：LV充盈↓，LVOTO→CO↓LVEDP↑→PCWP↑→肺淤血症状1.呼吸困难:80-90%左室顺应性↓→舒张末压↑→肺淤血2.胸痛:70-80%肥厚心肌使氧耗量增加舒张末压升高限制冠脉灌注小冠脉异常狭窄，毛细血管密度减少大冠脉痉挛或病变3.头晕、晕厥:20％流出道梗阻，心排血减少，脑供血不足，心律失常4.猝死：25%流出道梗阻心律失常：20-40%有室速5.心力衰竭:7-15%晚期收缩功能下降体征心尖抬举样搏动胸骨左缘第3-4肋间收缩期震颤心脏轻度扩大S4，P2逆分裂典型杂音：–原因：LVOT梗阻–部位：胸骨左缘下段–时相：收缩中期或晚期粗糙喷射性杂音–传导：心尖部–影响因素：心肌收缩力和心脏前后负荷HCM收缩期杂音性质变化杂音增强1、心肌收缩力增强2、心脏前负荷减轻3、心脏后负荷增加杂音减弱1、心肌收缩力减弱2、心脏前负荷增加3、心脏后负荷减轻体力运动强心药物含服硝酸甘油利尿剂Valsava动作β受体阻滞剂下蹲左室容量增加心力衰竭（Heartfailure)不是一个独立的疾病，是各种心脏病的终末期表现。定义：各种心脏病后期，心脏储备降低至一定程度时，当运动甚至休息时心脏不能排出足够血量以满足机体需要而出现的症状和体征。根据发病缓急分为：急性或慢性心功能不全。根据心衰发生部位分为：左心、右心或全心衰。慢性左心功能不全常见病因：冠心病，高血压心脏病，心肌病，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全血流动力学改变：LV衰竭→LV射血↓→LVESV↑→LVEDP↑→PCWP↑→肺淤血左心衰竭─肺循环淤血，心排血量降低症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰乏力、疲倦、头晕、心悸少尿及肾功能损害左心衰竭─肺循环淤血，心排血量降低体征：高枕卧位，端坐呼吸口唇、皮肤紫绀喘息，呼吸频率增加肺部湿啰音：细小湿罗音(体位相关，变化迅速)心脏体征：心脏扩大、P2↑、S3/S4、奔马律原有的心脏病体征交替脉慢性右心功能不全常见病因：二尖瓣狭窄，肺心病，房间隔缺损，继发左心功能不全血流动力学改变：RV衰竭→RV射血↓→RVESV↑→RVEDP↑→RA↑→腔静脉回流受阻→体循环淤血右心衰竭─体循环淤血症状消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体重增加体征水肿、胸水、腹水颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征（+）肝脏肿大，有压痛心脏体征：右心室扩大，相对三尖瓣关闭不全慢性全心功能不全右心+左心功能不全症状与体征心功能分级：NYHA分级Ⅰ级：患者患有心脏病但活动能力不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：体力活动轻度受限，一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无自觉症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现上述症状，体力活动后加重。急性心功能不全由于突然发生严重的器质性心脏病损害或心脏负担急剧加重是心排出量急剧下降所致：左心功能不全右心功能不全急性左心功能不全（急性左心衰）急性肺水肿，心源性休克常见病因：急性广泛前壁心梗，急性心肌炎，急进性高血压→LVCO↓↓→LVEDP↑↑→PCWP↑↑→肺水肿症状：突发呼吸困难，端坐呼吸咳嗽，咯粉红色泡沫痰体征：面色苍白，口唇紫绀大汗淋漓，神志淡漠BP↑，RR↑↑，HR↑↑两肺满布湿罗音严重时可出现血压下降，脉搏细弱，四肢冰凉急性右心功能不全常见病因：急性肺栓塞，急性右室心梗，急性心肌