泪囊炎及鼻腔泪囊吻合术2014---陈国郝

泪道病及鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术[e-mail]福建省耳鼻咽喉科研究所福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科中国医师协会睡眠专家委员会委员福建省变态反应学会常委陈国郝副教授泪道病的概念和特点泪道病：是指由于各种原因所致泪道排泪障碍，其症状主要表现为溢泪及相应的炎症反应。特点：阻塞和炎症是该病治疗的两大难点及特点，阻塞导致炎症，炎症加重阻塞。当然，最根本的问题是阻塞，只要阻塞解决了，泪道病也就基本好了。泪道病的流行病学：眼科最常见的病。约占眼科门诊量的40%左右。------尤其在农村基层，该病更是眼科门诊的重要业务来源。不象青光眼、白内障和眼底疾病那样受重视，但随着人们生活水平的提高，改善生活质量的要求必然会渐显出来。近年来，有关泪道病的治疗有了较大的进展。1、泪器的结构和功能2、泪道病3、泪道病的外科治疗4、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术纲要：一、泪器的结构和功能泪器的结构和功能泪器分为：泪液分泌部泪液排出部（即：泪道）泪液分泌部：泪腺副泪腺结膜杯状细鲍睑板腺、睑缘皮脂腺泪液排出部（泪道）泪点(上、下)泪小管(上、下)泪总管泪囊鼻泪管1、正常情况下，泪腺产生的泪液主要通过泪道排出和蒸发消失。2、泪液进入泪小点主要通过眼轮匝肌的“泪液泵”作用和泪小管的虹吸作用。3、最常见的泪道疾病主要有泪道阻塞性疾病、泪囊炎。泪液产生与排出----排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为溢泪。泪液产生与排出不平衡：----泪液分泌增多，来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。泪道的应用解剖：1.泪小点：Ø0.2~0.3mm下泪点距内眦6.5mm，弹力纤维、眼轮匝肌。2.泪小管：Ø0.3~0.5mm相当于内眦韧带水平入泪囊90%上下泪小管汇合成泪总管，10%直接进入泪囊，管壁内衬很薄复层鳞状上皮，上皮下有弹力纤维，泪囊肌（即Horner）呈螺旋状分布于水平部上皮下组织中。Rosenmuller瓣-限制泪液倒流Hasner瓣--鼻泪管鼻腔开口--出生时70%封闭--6-12月开放3.泪囊：长约12-15mm宽约4~6mm向后倾斜约15o~25o呈裂隙状骨性泪囊：前泪嵴：上颌骨额突后泪嵴：泪骨骨性泪囊：前泪嵴：上颌骨额突后泪嵴：泪骨（上颌骨+泪骨+下甲骨）长约18mm骨管（上颌骨内）12mm开口于下鼻道泪道的应用解剖：4.鼻泪管泪道阻塞的检查方法1：1、泪小管阻塞：水由原道返流。2、泪总管阻塞：针头不能触及鼻骨，水自下泪点注入从上泪点返流。3、鼻泪管阻塞：针头能触及鼻骨，水由下泪点注入自上泪点返流泪道冲洗：既是检查方法，也是治疗方法泪囊碘油造影：造影剂充盈的下段为阻塞的部位。泪道阻塞的检查方法2：泪道阻塞的常见部位及病因：1.泪点狭窄或阻塞2.泪小管阻塞：多发生于泪小管内侧端进入泪囊或泪总管处。3.鼻泪管阻塞：最常发生在泪囊和鼻泪管交界处，病变可遍及鼻泪管大部和全部。病因：先天畸形，炎症，创伤，瘢痕，肿瘤等所引起。慢性泪囊炎二、泪道病1、泪囊炎：2、泪道损伤（陈旧性、新鲜）3、泪小管炎4、泪总管阻塞5、新生儿泪囊炎6、泪囊脓肿7、泪道肿瘤泪道病：常见泪道病占70~80%慢性泪囊炎：概述好发于老年妇女病因为鼻泪管的狭窄或阻塞诱因有外伤、沙眼、下鼻甲肥大、鼻炎、中隔弯曲常见致病菌为肺炎链球菌、葡萄球菌。长期病变后伴有皮肤湿疹，下睑外翻1、症状：溢泪、溢脓2、体征：结膜充血，局部皮肤可有浸渍、糜烂、粗糙肥厚及湿疹，泪囊区囊样隆起。用手指压迫泪囊区或行泪道冲洗，有黏液脓性分泌物自泪小点反流出。3、分泌物培养：化脓性细菌。4、并发症：泪囊黏液囊肿由于分泌物大量潴留，泪囊扩张慢性泪囊炎：药物为辅手术为主：关键是重建泪液引流路径，阻塞解除后炎症也自然消退，手术是主要治疗手段。慢性泪囊炎治疗：三、泪道病的外科治疗：1、泪囊鼻腔吻合术(鼻外)——这是目前尚未淘汰的眼科经典手术之一，它的优点是行之有效，只要适应症掌握得好，做得顺利，效果还是不错的。最大缺点：是对美容的影响，其次创口也较大。从追求人性化的角度来看，似有所欠缺。把它作为其它治疗方法失败后的补救，还是可以考虑的。泪道病的外科治疗：常见泪囊鼻腔吻合术（鼻外）：Toti1904年鼻外鼻腔泪囊吻合术（DCR）2、泪道置管术--------可以单独施行，也可以与其它治疗方法配合使用，效果不错。从部位上分，有鼻泪管插管、全泪道插管、泪湖鼻腔插管等；从材料上分有硅胶、金属、玻璃、硬麻管等。泪道病的外科治疗：最大缺点：3-6个月取管3、YAG激光泪道成型术：-----原理：利用激光的热效应和电离效应，即一定强度的激光束照射软组织或骨组织，使之产生凝固或气化，达到止血和去除病变组织的目的。优点：准确、无切口。最大缺点：单凭激光治疗并不能很好地解决泪道的阻塞问题。它的不足是通后再堵的问题泪道病的外科治疗：4、泪囊摘除——不要轻易去做，做很容易，再想恢复就困难了。泪道病的外科治疗：四、经鼻腔泪囊造口术（内窥镜）内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术：我的专业！！！内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术优点：--无面部瘢痕--疗效好--并发症少--可同期治疗鼻腔、鼻窦病变----已广泛用于慢性泪囊炎（chronicdaryocystitis,CD）手术治疗RICE1988IEDCR尸体解剖McDonogh，1989IEDCR4例Metson1990年IEDCR5例Merson1991年IEDCR5例（75%）于德林1993年介绍IEDCR周兵1994年IEDCR35例（95%）内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术IEDCR上颌骨额突泪骨接合骨缝钩突CT应用解剖：适应症：鼻泪管阻塞，慢性泪囊炎（复发性）。外伤性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、继发鼻窦手术后泪道损伤致泪囊炎、泪囊结石或异物禁忌症：泪点狭窄，泪小管、泪总管、无泪小点，泪小管离断，急性泪囊炎，泪囊摘除术后，泪囊肿物。经鼻腔泪囊造口术（内窥镜）：经鼻腔泪囊造口术（内窥镜）---最佳泪道病的外科治疗：IEDCR与EDCR比较：4、IEDCR对小泪囊患者较EDCR预后好。5、复发性泪囊炎、后天性泪囊瘘满意效果。6、合并泪小管狭窄或阻塞的慢性泪囊炎（泪小管可放置扩张管）。1、无面部瘢痕、双眼可同时做。2、不损伤内眦血管、韧带。3、可同时处理鼻部病变。我的手术视频手术并发症：1、术中：---出血---眶壁及眶内容物损伤---泪道损伤---面部组织损伤2、术后：---出血---感染---闭锁、粘连术后随访：1、探险鼻内镜术后随访要求进行2、特殊处理：泪道冲洗3、置管者：术后3个月拨4、随访1年手术后疗效评价：1、鼻内镜检查2、主观症状请多指正，谢谢各位！---陈国郝敬上我的专业：鼻炎、鼻窦炎、鼻眼鼻前颅底相关疾病、鼾症外科综合诊治