泪道的应用解剖

泪道的应用解剖永康市第一人民医院裘项旭泪道•膜性泪道•骨性泪道膜性泪道组成•泪小点•泪小管•泪总管•泪囊•鼻泪管泪小点•圆形或椭圆形孔，紧贴眼球表面。•直径约0.2～0.3mm,最大可以扩张5倍•上泪小点位于内眦颞侧6mm处，其方向为朝向下后;•下泪小点位于内眦颞侧6.5mm处，其方向为朝向上后•闭睑时，上、下泪小点并不接触，而是互相错位，均浸在泪湖内。泪小管•直径0.3～0.5mm，可扩张至1.5mm（可扩张至正常的3～5倍）。•成人泪小管全长约10mm，上泪小管稍短•泪小管：垂直部1-2mm、壶腹部2mm、水平部8mm•水平部起始的一段(约4～5mm)位于结膜下，距睑缘约1～2mm，•水平部后半段为水平走向，穿行于Horner肌间之间及内眦韧带之后，向内沿睑缘直达内眦部泪小管断裂远断端寻找•泪小点距近断端：•＜3mm多在眼睑内侧创口结膜面附近，•3~6mm多数在泪阜旁的结膜创口附近，•＞6mm多数位于泪前嵴后、内眦韧带后缘附近的鼻侧端创缘。•泪小管损坏5mm不能吻合•泪点外侧的睑缘有睫毛，称为睑缘睫部；泪点内侧的睑缘无睫毛、无睑板腺，称为睑缘泪部。泪总管•上、下泪小管分别进入泪囊(约75%)•连成一短干称泪总管进入泪囊，约25%•美国有学者报道约90%形成泪总管•进入泪囊位置：泪囊背外侧部，泪囊顶下方约2.5～3mm•上泪小管向下内倾斜，下泪小管微向上内倾斜。泪囊•泪囊壁极薄，内邻骨性泪囊窝（LacrimalFossa），在探针插到此处时，有碰到硬物的感觉。•裂隙状膜样囊。•长约12mm，宽约4—7mm，其容积约为0.33ml。•泪囊上1/3位于内眦韧带深部，下2/3位于内眦韧带后下方，顶端在内眦上方3～5mm。•侧方看，泪囊与泪囊窝向后倾斜15～25°•前方看，泪囊稍向颞侧倾斜，与鼻泪管成一钝角。泪筋膜•泪囊四周被眶骨膜包围•眶骨膜于泪后嵴处分为两层•深层衬于泪囊窝骨壁上；浅层覆盖在泪囊窝前后泪嵴间，形成泪筋膜。•泪筋膜与泪囊间可见少许蜂窝组织，其间尚有细微的静脉丛，该静脉丛与鼻泪管周围的静脉丛相连。泪囊与四周组织的关系•前上方为内眦韧带（较易暴露）手术时常以后者作为寻找泪囊的主要标志;•前下方相当于内眦韧带下缘以下的部位，该处仅被以少许眼轮匝肌，一般泪囊脓肿容易在此处穿破形成瘘管;•后方为泪筋膜和Horner肌;•距内眦约5-8mm的皮下有内眦动、静脉经过，垂直越过内眦韧带，动脉在鼻侧，静脉稍粗位于颞侧。泪囊与四周组织的关系•上端直接和泪筋膜密切接触;•内侧为泪囊窝；•外侧为泪筋膜和Horner肌;•外下方下斜肌起始于该处眶底，少数肌纤维起自泪筋膜上;内眦动脉•返回EDCR-切口•位置选择：沿泪前嵴•内眦动静脉位于内眦角内5～8mm,切口如损伤血管，引起大量出血影响手术。•内眦动脉为颌外动脉的末段，经鼻的外侧上行，动脉终端行至眼内眦，与眼动脉的分支相吻合。•有时内眦动脉缺如，即由眼动脉或眶下动脉的分支代替。•一旦损伤内眦动静脉,可用3/0丝线结扎止血。鼻泪管•位于骨性管腔内的称为骨内部，约12.4mm，位于鼻腔外侧壁粘膜内的称为鼻内部，长约5.32mm。•成人直径约4mm，儿童则为2mm•一般情况下，管腔呈裂隙状。•鼻泪管的鼻内部及下方开口的四周有丰富的静脉丛，一旦上呼吸道感染，粘膜充血肿胀，鼻泪管鼻内部和开口处受压，致使泪液不能排出可导致泪溢鼻泪管•鼻泪管内有许多膜性皱褶，又称瓣膜，最大者位于泪道下口处，呈半月形，称为Hasner瓣•当瓣膜开放时，开口呈圆形或椭圆形，直径约有3～4mm，而当瓣膜关闭时，则下口完全被阻塞。•瓣膜的开闭和眼睑的肌肉作用直接关联，闭眼时瓣膜也关闭，睁眼时瓣膜即先开放。•此瓣膜还具有阻挡用力擤涕时空气和鼻腔分泌物进入鼻泪管的作用。鼻泪管下口位置•鼻泪管下口位置变异很大，•常见的位置在下鼻道外侧壁：下鼻甲附着处之下5～10mm，鼻底上方16mm，下鼻甲前端后方16mm，鼻前孔外缘后30mm处。•下鼻道顶壁•下鼻道内侧壁（即下鼻甲外侧）骨性泪道•包括泪囊窝和鼻泪管两部分。•泪囊窝向下向前以钩状突起止，此突与上颌骨的泪骨切迹构成鼻泪管上口。如果钩突发育良好，则鼻泪管的上口抬高，有时突很短，有时很长，可达到前泪嵴，甚至上颌骨的面部，有时钩状突可作为单独的泪骨出现，此突常被眶下动脉分支所穿过。泪囊窝•泪囊窝的前部由上颌骨形成的部分厚而坚硬•泪囊窝的后半部由泪骨形成，薄而脆弱，儿童期可有许多小孔，老年人因骨质吸收而变薄。•前界即为上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续•后界为泪骨的后泪嵴•向上则与眼眶的内侧眶缘相续•向下向前以钩状突起止•泪骨：鼻腔外侧壁钩突的前方,骨质菲薄。长、宽、厚平均：9.23、3.63、0.06mm。返回泪囊窝•位置：眼眶内侧壁的前下方•组成：前部的上颌骨额突与后部的泪骨形成的一个凹陷•前界：上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续•后界：泪骨的后泪嵴•向上则与眼眶的内侧眶缘相续•向下向前以钩状突起止泪囊窝毗邻•泪囊窝下半部与中鼻道对应，经过泪囊窝的后下1/4正好破入鼻中甲，是泪囊鼻腔吻合术做骨孔的位置•泪囊窝上半部则与前组筛窦接近，在鼻泪道吻合术时若在该部位做骨孔，易误入筛窦，使手术失败•有时筛窦向前下方伸展，给鼻腔泪囊吻合术带来一些困难泪囊在鼻内的投影•上界：鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部。（中鼻甲附着处下缘可作为鼻内镜手术上界的标志，其一般对应泪囊中下部，但对于小泪囊，以此为上界是不够的，骨窗需再向上扩大5mm）•下界：下鼻甲附着处前部的上缘,可作为泪囊鼻内的下界标志.•“前界”：中鼻道前房后部有一垂直行走的凸起的骨棱,相当于鼻外泪囊鼻腔吻合时的泪前嵴在鼻内的投影。•“后界”：钩突的前缘基部.该处为后泪嵴与眶纸样板交界处。术中若在此处向后操作即可损伤纸样板而误入眶脂肪内,引起严重并发症。传统IEDCR此种手术方式方式手术成功率不如外路手术。置管对手术成功率提高无明显意义。IEDCR吻合口支撑引流物的选择•硅胶管•膨胀海绵•明胶海绵•泪囊鼻腔引流支架•美乐胶（不算真正意义上的支撑物，只是保护吻合口粘膜及促进修复）•。。。缝合法IEDCR1•←术中所见→吻合口情况术后2周吻合口粘膜已基本修复缝合法IEDCR2•术后2周吻合口粘膜已基本修复可见泪总管开口仅前下方粘膜无覆盖保护区可见少许结痂，粘膜未修复完全。DCREDCR-鼻腔麻醉•鼻腔填塞麻醉（丁卡因+肾上腺素）•位置：总鼻道前部泪囊骨性鼻泪管•自泪囊窝直达下鼻道为鼻泪管•外壁为上颌骨的泪沟•内壁薄弱，由泪骨降突及下鼻甲的上行泪骨突构成•上口由上颌骨钩状突与上颌骨形成•下端开口处在下鼻道顶部前1/3和后2/3交界处，相当于下鼻甲前端后方16mm，鼻底上方17mm处。•鼻泪管的走向是向下稍偏后、偏外。•下鼻道的开口处有很大变异。特点•男性骨鼻泪管粗短，女性细长•这可能是男性鼻泪管阻塞高发于女性的解剖因素。骨性鼻泪管•骨性通道大小：约4mm•骨性通道长：约12mm•鼻泪管外侧为上颌窦，有薄骨壁相隔;•内侧为中鼻道侧壁，如果局部发生肿瘤、息肉等时，临床上出现泪溢现象。泪道探通泪道探通注意事项•阻塞好发部位：•（1）泪小点；•（2）泪小管同泪囊的连接处；•（3）泪囊和鼻泪管，特别是两者之间的连接部分；•（4）鼻泪管出口处•容易出现假道的几个部位•泪小点扩张时•进入泪囊前•进入鼻泪管前EDCR-造骨窗•用骨膜剥离子或止血钳轻压泪囊窝内下方，压破骨壁（即泪骨与上颌骨额突交界处）。•从破口处伸入头为3mm的咬骨钳扩大骨窗。•泪囊窝上颌骨额突与泪骨接合处比较薄弱图示1图示2•泪囊窝上方为鼻丘气房位置，容易破入筛窦，损坏粘膜图示3。返回返回•