血液灌流

公安县人民医院牟国华定义血液灌流（Hemoperfusion,HP）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清楚外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式的血液净化方式。各型号血液灌流器HA130HA230HA330HA280HA330-Ⅱ肾病专用中毒自身免疫病危重症肝病BS330肝病血液灌流指征1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身清除能力的30%3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物5.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7.血液净化清除率高于内源性清除者。血液灌流的禁忌症相对禁忌重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于30～50×109/L）或者伴有严重的血细胞减少。治疗频率—疗程化对于某些存在分布不平衡（贮存库，如百草枯、有机磷、毒鼠强、巴比妥类等）的毒物和药物，就需要在血药浓度的指导下，结合临床症状和体征的判断，早期、反复多次HP（疗程化），可以增加毒物的清除，减少并发症，减轻毒物对机体的“二次打击”，提高救治成功率。可被血液灌流清除的毒物种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液净化治疗在中毒救治中的应用血液灌流对常见毒物、药物的清除率血液净化治疗疗程化单泵全血灌流1－2次治疗一般中毒特殊中毒伴肾功损害清除炎性介质采用HP联合CVVH治疗如百草枯，早期、足量HP联合HD或HF治疗治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定早期、足量、多次中毒的6~8小时内最佳入院后第一时间毒物的量及特点吸附能力毒物的肝肠循环、清除的途径和速度灌流（吸附）用于中毒治疗的体会操作篇1、预冲液准备:（1）5%葡萄糖500mL（选用）（2）含肝素10-15mg/500mL的生理盐水2500mL（3）含肝素100mg的生理盐水500mL（4）不含肝素的生理盐水500mL由于树脂吸附剂对糖的吸附很微量，大多数病人做灌流治疗时都可以耐受，故5%葡萄糖500ml仅作为选用的灌流器预冲液，但当患者具有低血糖、体质较弱、营养状况差时建议选用5%葡萄糖进行预冲灌流器，以预防低血糖反应的发生。灌流前的准备2、预冲：透析、滤过联合灌流进行治疗时，要将滤器和灌流器分别单独预冲）1）旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力排出灌流器内的保存液，然后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。灌流器内的保存液是无菌注射用水，预冲前用动力的方法将灌流器内的保存液排掉，并充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。2）依次用5%葡萄糖500mL（选用）、含肝素10-15mg/500mL的生理盐水2500mL自下而上预冲灌流器和管路，泵流速为100mL/min。3）用含肝素100mg的生理盐水500mL以不超过50mL/min的流速缓慢预冲，排尽管路、灌流器中的空气，使灌流器达到充分肝素化。4）最后使用一瓶无肝素的生理盐水500mL冲入管路、灌流器（如透析、滤过联合灌流应包含所串联滤器）中，排出其中含肝素的生理盐水，即可将灌流器动脉端朝下静脉端向上垂直固定于支架上准备引血上机。注意使动、静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PH值为7.35-7.45，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触，否则可能引起蛋白沉淀，因此应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。血液流率从100~150mL/min逐步增加到200～250mL/min。灌流时间一般为120～150分钟。为了既要尽可能降低体外循环对血液有形成分的影响，而又保证树脂吸附的充分性，避免血流过慢导致凝血或过多使用抗凝剂，推荐灌流治疗过程中体外血液的最佳流速为200～250mL/min。一般以180~250ml/min的血液流速灌流治疗时间为120～150分钟，基本可达到吸附平衡，当吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加抗凝剂的用量，增加了凝血和出血的风险。治疗灌流后处理灌流结束时，可以采用空气回血法或生理盐水回血法，将灌流器和管路中的血液驱回病人体内。行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用空气回血法回血时，管路及柱体内残留血量不会超过10ml；用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH的解吸附率为≤0.26%，β2-MG的解吸附率为≤0.51%）。抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为1mg/kg，以后每30分钟追加肝素8~10mg。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在20~30分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。抗凝剂量血液灌流治疗时一般采用全身肝素化的抗凝方法，首次肝素剂量为0.5mg～1mg/kg，追加肝素剂量10~20mg/h，灌流结束前半小时停止追加肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者的凝血状态由精通血液净化技术的医生指导进行个体化调整。关于肝素用量个体化，应注意以下情况：A、体重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当增加或减少；B、患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后，血色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；C、患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液粘稠度相对较高，治疗时应适当增加抗凝剂用量；D、患者有低蛋白血症时，其凝血酶Ⅲ不足导致肝素抗凝无效，此时应改用非肝素抗凝剂。抗凝注意问题